Ректоцеле — выпячивание стенки прямой кишки¶
Ректоцеле — это грыжевидное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, возникающее при ослаблении тазового дна и перегородки между прямой кишкой и влагалищем (ректовагинальной перегородки). Состояние относится к группе пролапсов органов малого таза и в большинстве случаев встречается у женщин, особенно после многократных родов, в постменопаузе или при хронических запорах.
¶Этиология и патогенез
Основная причина ректоцеле — повреждение или растяжение мышц и фасций тазового дна, которые удерживают прямую кишку в анатомически правильном положении. К факторам риска относят:
- многократные вагинальные роды, особенно крупным плодом или с применением акушерских щипцов;
- хронические запоры с натуживанием при дефекации;
- возрастное снижение эстрогенов и связанный с ним атрофический процесс в тканях;
- операции на органах малого таза;
- наследственная слабость соединительной ткани;
- повышенные физические нагрузки, связанные с подъёмом тяжестей.
При натуживании давление в брюшной полости направляется не по оси прямой кишки наружу, а в сторону ослабленной ректовагинальной перегородки, формируя выпячивание. Со временем оно увеличивается, нарушается акт дефекации, формируется ощущение инородного тела во влагалище.
¶Классификация
По локализации и степени выраженности выделяют:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Выпячивание до 2 см, определяется только при натуживании |
| II | Выпячивание 2–4 см, заметно при натуживании |
| III | Выпячивание более 4 см, определяется в покое |
По расположению относительно стенки влагалища различают низкое (перинеальное), среднее и высокое ректоцеле. Низкие формы часто сочетаются с опущением стенок влагалища и расхождением мышц промежности (диастазом).
¶Клинические проявления
Симптомы зависят от размера выпячивания. Малые ректоцеле могут длительно протекать бессимптомно. Основные жалобы:
- затруднение опорожнения прямой кишки, ощущение неполного опорожнения;
- необходимость ручного давления на стенку влагалища для завершения дефекации;
- ощущение инородного тела во влагалище;
- дискомфорт или боль при половом акте;
- межменструальные слизистые выделения при сочетании с повреждением слизистой оболочки;
- вздутие прямой кишки, тенезмы.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании гинекологического осмотра с оценкой тазового дна, пальцевого исследования прямой кишки и функциональных проб. Для уточнения степени пролапса и сочетанных дефектов применяют:
- дефекографию (динамическое рентгенологическое исследование акта дефекации с введением контраста в прямую кишку);
- ультразвуковое исследование тазового дна (трансвагинальное или трансректальное);
- аноректальную манометрию для оценки функции сфинктеров;
- магнитно-резонансную томографию тазового дна в сложных случаях.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
На ранних стадиях рекомендуют упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна, коррекцию запоров (диета с повышенным содержанием клетчатки, достаточное потребление жидкости, слабительные средства), снижение физических нагрузок. В постменопаузе назначают местную эстрогенотерапию. Пессарий — механическое устройство, вводимое во влагалище, — может уменьшать симптомы, но не устраняет анатомический дефект.
¶Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии и значительных размерах ректоцеле выполняют кольпорафию — ушивание ректовагинальной перегородки. Доступ может быть вагинальным, трансперинеальным или трансректальным. Для усиления ткани используют синтетические или биологические сетки, хотя применение сеток при ректоцеле остаётся предметом дискуссий в связи с риском эрозий. При сочетанном пролапсе проводят комбинированные операции, включая гистерэктомию и пластику других стенок влагалища.
¶Осложнения
При отсутствии лечения крупное ректоцеле приводит к хроническому нарушению опорожнения кишечника, рецидивирующим анальным трещинам, проктиту, ухудшению качества жизни и психологическому дискомфорту. Рецидивы после хирургического лечения составляют от 5 до 30 % в зависимости от метода и степени исходного пролапса.
¶Профилактика
Профилактические меры включают раннюю реабилитацию тазового дна в послеродовом периоде, лечение хронических запоров, контроль массы тела, избегание чрезмерного подъёма тяжестей и выполнение упражнений для укрепления мышц промежности.
¶Применение в клинической практике в России
В российской гинекологии и колопроктологии ректоцеле относится к числу наиболее частых пролапсов тазового дна. Лечение проводится в рамках акушерско-гинекологических и колопроктологических отделений; показания к хирургическому вмешательству определяются по критериям, сходным с международными рекомендациями.