Ретролистез — смещение позвонков¶

Ретролистез — это форма спондилолистеза, при которой позвонок смещается кзади относительно нижележащего позвонка. Термин образован от латинского retro («назад») и греческого olisthesis («скольжение»). Ретролистез относится к числу наиболее распространённых нарушений стабильности позвоночного столба и чаще всего выявляется в поясничном отделе, хотя может затрагивать шейный и грудной уровни.

¶Этиология и патогенез

Смещение позвонка кзади возникает вследствие разрушения или растяжения структур, удерживающих позвонок в физиологическом положении. Основными причинами ретролистеза являются:

• Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и фасеточных суставов — наиболее частая причина у пациентов старше 40–50 лет;
• Травмы — компрессионные переломы, повреждения задних связочного аппарата, в том числе при дорожно-транспортных происшествиях и спортивных травмах;
• Врождённые аномалии развития — в частности, диспластический спондилолистез, при котором недоразвитие фасеточных суставов или дужек позвонков снижает устойчивость сегмента;
• Опухолевые и воспалительные процессы, разрушающие костные и связочные структуры;
• Остеопороз, приводящий к снижению плотности костной ткани и микропереломам тел позвонков.

В отличие от антелистеза (смещения кпереди), при ретролистезе позвонок смещается в сторону спинномозгового канала, что создаёт предпосылки для компрессии спинного мозга и корешков.

¶Классификация

Ретролистез классифицируют по нескольким признакам.

По локализации:

По степени смещения (классификация Meyerding):

• I степень — смещение до 25 % ширины тела позвонка;
• II степень — 25–50 %;
• III степень — 50–75 %;
• IV степень — 75–100 %;
• V степень (спондилоптоз) — полное соскальзывание позвонка.

По стабильности:

• Стабильный ретролистез — смещение не прогрессирует при нагрузке;
• Нестабильный — смещение усиливается при движении, что требует более активной тактики.

¶Клинические проявления

Симптоматика ретролистеза определяется степенью смещения, локализацией и наличием компрессии нервных структур. Основные проявления:

• Боль в спине — локальная или иррадиирующая в нижнюю конечность (при поясничном уровне) или в руку (при шейном);
• Неврологические нарушения — онемение, парестезии, снижение мышечной силы в зоне иннервации сдавленного корешка;
• Нарушение походки — при выраженном сужении позвоночного канала возможно развитие перемежающейся хромоты;
• Ограничение подвижности — рефлекторный спазм паравертебральных мышц;
• В тяжёлых случаях — синдром конского хвоста с нарушением функции тазовых органов, что требует экстренной помощи.

Важно, что ретролистез нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенографии или магнитно-резонансной томографии по поводу другого заболевания.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных инструментальных исследований:

• Рентгенография в прямой и боковой проекции — позволяет визуализировать смещение и оценить его степень;
• Функциональные снимки (в сгибании и разгибании) — выявляют нестабильность сегмента;
• Магнитно-резонансная томография — оценивает состояние спинного мозга, корешков и межпозвонковых дисков;
• Компьютерная томография — уточняет костную анатомию;
• Электронейромиография — при необходимости оценки функции нервных корешков.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от степени смещения, стабильности сегмента и выраженности неврологической симптоматики.

¶Консервативное лечение

Показано при I–II степени ретролистеза без выраженной компрессии нервных структур. Включает:

• Нестероидные противовоспалительные средства;
• Мышечные релаксанты;
• Физиотерапию и лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышечного корсета;
• Ношение ортопедических корсетов;
• Эпидуральные инъекции кортикостероидов при выраженном болевом синдроме.

¶Хирургическое лечение

Показано при нестабильности сегмента, прогрессировании смещения, выраженной неврологической симптоматике и неэффективности консервативной терапии. Основные методы:

• Спондилодез (спинной фуз) — фиксация поражённого сегмента с использованием костных трансплантатов и металлических конструкций;
• Декомпрессия — удаление структур, сдавливающих нервные корешки;
• Комбинированные операции — декомпрессия с последующей стабилизацией.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз при ретролистезе в целом благоприятный. Консервативная терапия эффективна у большинства пациентов с I–II степенью смещения. Хирургическое лечение позволяет устранить нестабильность и предотвратить прогрессирование неврологических нарушений. Рецидивы после спондилодеза встречаются редко, однако возможно развитие смежного сегментарного дегенеративного процесса.

¶Источники

• Родионова С. Н. «Болезни позвоночника»
• Воробьёв О. Н. «Патология позвоночника»
• Клинические рекомендации РАМН по диагностике и лечению дегенеративных заболеваний позвоночника
• Насонова В. А., Насонов Е. Л. «Ревматология» (главы о спондилоартропатиях)