СДГВ — синдром дефицита внимания и гиперактивности¶
СДГВ (синдром дефицита внимания и гиперактивности, в международной классификации — СДВГ, от англ. ADHD, attention deficit hyperactivity disorder) — нейропсихиатрическое расстройство развития, характеризующееся стойким нарушением внимания, импульсивностью и гиперактивностью, проявляющимся в нескольких сферах жизни (дома, в школе, на работе) и не соответствующим уровню развития ребёнка. СДГВ — одно из наиболее распространённых расстройств детского возраста; по различным оценкам, оно затрагивает от 3 до 7 % детей и подростков во всём мире, причём у значительной части симптомы сохраняются и во взрослом возрасте.
¶История
Первые описания симптомов, сходных с СДГВ, появились в конце XIX — начале XX века. В 1902 году британский педиатр Джордж Фредерик Стилл в лекциях описал детей с нарушениями внимания и самоконтроля, не связанными с интеллектуальными затруднениями. В 1937 году американский врач Чарльз Брэдли открыл, что амфетамины улучшают поведение и успеваемость части детей с гиперактивностью — наблюдение, ставшее основой для дальнейших исследований фармакотерапии.
В 1968 году в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-III) Американской психиатрической ассоциации впервые появился диагноз «гиперкинетическое расстройство детства». В 1980 году в DSM-III он был переименован в «расстройство дефицита внимания» (ADD), а в 1987 году — в «расстройство дефицита внимания с гиперактивностью» (ADHD). Международная классификация болезней (МКБ-10) использует термин «гиперкинетические расстройства» (код F90), включая расстройство дефицита внимания и гиперактивности (F90.0), расстройство дефицита внимания без гиперактивности (F90.1) и гиперкинетическое расстройство поведения (F90.2). В МКБ-11, вступившей в силу в 2022 году, диагноз переименован в «СДВГ».
¶Этиология и патогенез
Причины СДГВ до конца не установлены, однако накопленные данные указывают на сочетание генетических и нейробиологических факторов.
¶Генетика
СДГВ имеет высокую наследуемость: по данным близнецовых исследований, она оценивается в 70—80 %. У родителей детей с СДГВ риск развития расстройства повышается в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Идентифицированы десятки генов, ассоциированных с расстройством, включая гены, отвечающие за дофаминовые и норадреналиновые рецепторы (DRD4, DRD5, DAT1, SNAP-25 и др.).
¶Нейробиология
Нейровизуальные исследования показывают структурные и функциональные различия мозга людей с СДГВ: снижение объёма серого вещества в префронтальной коре, базальных ганглиях и мозжечке; нарушение связей между этими зонами; дефицит активности дофаминовой и норадреналиновой систем, что лежит в основе нарушений исполнительных функций — планирования, самоконтроля, регуляции внимания.
¶Факторы риска
К факторам риска относят: низкий вес при рождении, преждевременные роды, воздействие токсичных веществ (свинец, алкоголь, табак) во время беременности, тяжёлые родовые травмы, раннее лишение родительского внимания. Важную роль играет социальное окружение: семейный стресс, конфликты, неблагоприятные условия воспитания могут усиливать проявление симптомов, хотя и не являются их первопричиной.
¶Клиническая картина
Симптомы СДГВ принято делить на три группы:
| Группа симптомов | Примеры проявлений |
|---|---|
| Нарушение внимания | Рассеянность, трудности концентрации, забывчивость, неорганизованность, уклонение от длительных умственных нагрузок |
| Гиперактивность | Повышенная двигательная активность, беспокойство, неспособность сидеть на месте, постоянная «моторная» речь |
| Импульсивность | Прерывание других, неумение ждать своей очереди, поспешные действия без обдумывания, резкие реакции |
Для постановки диагноза симптомы должны проявляться до 12 лет, сохраняться не менее шести месяцев и наблюдаться в двух и более жизненных сферах. У части детей преобладает дефицит внимания (ранее выделяемый как ADD), у других — гиперактивность и импульсивность, у третьих — смешанный тип.
¶Диагностика
Диагноз СДГВ ставится на основании клинического интервью с пациентом и родителями, сбора анамнеза, наблюдения за поведением, а также стандартизированных опросников и шкал (например, шкалы Коннерса, венчурного опросника для подростков). Важно исключить другие причины схожих симптомов: тревожные и депрессивные расстройства, расстройства аутистического спектра, нарушения слуха и зрения, последствия черепно-мозговых травм, дефицит железа и другие соматические заболевания. Специфических биологических маркеров или нейропсихологических тестов, однозначно подтверждающих диагноз, в настоящее время не существует.
¶Лечение
¶Психотерапия и психосоциальная поддержка
При лёгких и умеренных формах СДГВ основным методом считается психосоциальная терапия: поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, тренинги родительских навыков, адаптация образовательной программы (индивидуальные планы обучения, дополнительное время на выполнение заданий, сидение у доски). Эффективность психотерапии выше у детей младшего возраста и при лёгких проявлениях.
¶Фармакотерапия
При тяжёлых формах расстройства, существенно снижающих качество жизни и успеваемость, назначаются психостимуляторы (метилфенидат — препараты «Риталин», «Концерта») и непсихостимуляторные препараты (атомоксетин, гуанфацин, клонидин). Метилфенидат увеличивает концентрацию дофамина и норадреналина в синапсах, что улучшает исполнительные функции. В России метилфенидат включён в список сильнодействующих веществ и отпускается по строгим рецептам; в ряде случаев его назначение сопряжено с бюрократическими трудностями. Лечение подбирается индивидуально, с обязательным мониторингом эффективности и побочных эффектов (нарушения сна, снижение аппетита, тревожность).
¶СДГВ во взрослом возрасте
До конца XX века считалось, что СДГВ — исключительно детское расстройство, «перерастающее» к пубертату. Современные данные показывают, что у 30—60 % детей симптомы сохраняются во взрослой жизни в изменённой форме: нарушения организации, хроническая забывчивость, трудности с управлением временем, эмоциональная нестабильность, склонность к смене мест работы и трудностям в отношениях. Диагностика СДГВ у взрослых затруднена из-за отсутствия стандартизированных опросников и необходимости реконструкции детского анамнеза.
¶Спорные вопросы
СДГВ остаётся одним из наиболее дискуссионных диагнозов в психиатрии. Критики указывают на возможную гипердиагностику, особенно в США, где частота диагноза существенно выше, чем в Европе, и на социальные факторы, влияющие на постановку диагноза (размер класса, требования системы образования, доступность медицинской помощи). Сторонники диагностических критериев приводят данные о том, что СДГВ — реальное нейробиологическое расстройство с подтверждённой нейровизуализацией и генетикой биологической основой, а его лечение существенно улучшает прогноз. В России СДГВ включён в МКБ-10 как гиперкинетическое расстройство; в отечественной психиатрии диагноз ставится более консервативно, чем в США, и часто сочетается с другими расстройствами.
¶Примечания
- Faraone, S.V. et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. — 2021. — Vol. 128. — P. 789–818.
- Barkley, R.A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. — New York: Guilford Press, 2015.
- Полищук С. В., Полищук В. С. Гиперкинетические расстройства у детей. — М.: Медицина, 2004.