Синдром острого респираторного дистресса¶
Синдром острого респираторного дистресса (СМАТ, англ. ARDS — Acute Respiratory Distress Syndrome) — тяжёлая, угрожающая жизни форма дыхательной недостаточности, обусловленная острым повреждением лёгочной ткани и характеризующаяся быстро нарастающей одышкой, двусторонней инфильтрацией лёгких на рентгенограмме, тяжёлой гипоксемией и снижением податливости (комплаентности) лёгких. Синдром не является самостоятельным заболеванием, а развивается как осложнение различных тяжёлых патологических состояний.
¶Этиология и патогенез
СМАТ развивается на фоне множества первичных причин, повреждающих лёгочную ткань напрямую или опосредованно через системный воспалительный ответ.
¶Основные причины
- Пневмонии (бактериальные, вирусные, включая COVID-19) — наиболее частая причина.
- Сепсис — сепсис-ассоциированный СМАТ составляет значительную долю случаев в отделениях реанимации.
- Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона).
- Травма грудной клетки, массивное переливание крови, панкреатит, ожоговая болезнь, тяжёлая гемотрансфузия.
- Лекарственные препараты и токсины (наркотики, лучевая терапия грудной клетки).
- Трансплантация костного мозга (синдром «трансплантат против хозяина»).
Патогенез СМАТ связан с массивной активацией иммунной системы и выбросом провоспалительных медиаторов (цитокиновый шторм), что приводит к повреждению альвеоло-капиллярного барьера. Повышается проницаемость капилляров лёгких, в альвеолы поступает богатая белком жидкость, нарушается синтез сурфактанта, развиваются отёк и ателектазы. В тяжёлых случаях формируется фиброз лёгочной ткани.
¶Классификация и диагностические критерии
Современная классификация СМАТ основана на степени тяжести по шкале PaO₂/FiO₂ (отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода):
| Степень | PaO₂/FiO₂ | Особенности |
|---|---|---|
| Лёгкая | 200–300 мм рт. ст. | Поддержка положительным давлением на выдохе (ПДВ) |
| Средняя | 100–200 мм рт. ст. | Часто требуется инвазивная вентиляция |
| Тяжёлая | < 100 мм рт. ст. | Высокая летальность, рефрактерная гипоксемия |
Диагностические критерии «Берлинского определения» (2012) включают:
- Острое начало (не более 7 суток от провоцирующего фактора).
- Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме или КТ грудной клетки, не объясняемые плевральным выпотом, коллапсом доли или узлами.
- Отёк лёгких кардиогенного генеза не установлен (отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности либо наличие катетера в лёгочной артерии с давлением заклинивания ≤ 18 мм рт. ст.).
- Гипоксемия соответствующей степени тяжести.
¶Лечение
Основа терапии СМАТ — искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) с применением стратегий, минимизирующих вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких:
- Малый дыхательный объём (6 мл на кг идеальной массы тела).
- Ограничение плато-давления ≤ 30 см вод. ст.
- Пермиссивная гиперкапния — допустимое повышение уровня CO₂.
- Прон-позиция (переворот пациента на живот) — улучшает оксигенацию за счёт раскрытия дорсальных отделов лёгких.
- Рекрутмент — попытки раскрытия ателектазированных альвеол с помощью высоких давлений.
При тяжёлой рефрактерной гипоксемии дополнительно применяются:
- Жидкостная стратегия — ограничение объёма инфузий после стабилизации гемодинамики.
- Кураризация и седация для подавления спонтанного дыхания.
- Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — при неэффективности ИВЛ.
- Ингаляционный оксид азота (iNO) и ингаляционные простагландины — кратковременное улучшение оксигенации.
Фармакологическая поддержка включает антибактериальную терапию при инфекционных причинах, коррекцию сепсиса, адекватное обезболивание и седацию.
¶Прогноз и исходы
Летальность при СМАТ варьирует от 30–40 % при лёгкой форме до 45–60 % и выше при тяжёлой. Основные причины смерти — полиорганная недостаточность, рефрактерная гипоксемия, сепсис. Среди выживших пациентов нередко наблюдаются:
- Мышечная слабость в критическом состоянии (post-ICU weakness).
- Когнитивные нарушения, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия (пост-реанимационный синдром).
- Остаточные интерстициальные изменения лёгких, снижение функции лёгких на протяжении года и более.
¶СМАТ при COVID-19
Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2, привела к значительному росту числа случаев СМАТ. Тяжёлая форма COVID-19 сопровождается развитием двусторонней пневмонии с быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности, часто требующей ИВЛ и ЭКМО. Особенностью COVID-19-ассоциированного СМАТ стал феномен «тихой гипоксемии» — выраженное снижение насыщения крови кислородом при относительно сохранной лёгочной вентиляции и отсутствии выраженной одышки на ранних стадиях.
¶История
Понятие СМАТ было введено в 1967 году американскими врачами Эшбей Баугхманом (Ashbaugh) и коллегами, описавшими серию из 12 пациентов с острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистрессом, тахипноэ, гипоксемией и рентгенологическими признаками инфильтрации лёгких, не поддававшихся обычной терапии. Изначально синдром получил название «синдром взрослого респираторного дистресса» (ARDS), а в русскоязычной медицинской литературе закрепилось сокращение СМАТ. В 2012 году на конференции в Берлине были уточнены диагностические критерии, а термин «взрослого» исключён, поскольку синдром встречается и у детей.
Источники:
- Ashbaugh D.G. et al. Acute respiratory distress in adults // The Lancet, 1967.
- ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition // JAMA, 2012.
- Гринберг М.Б., Леклерк Ж.-Л. Механическая вентиляция лёгких. — М.: Практическая медицина.
- Рациональная фармакотерапия в пульмонологии: национальное руководство.