Синдром Рея у детей¶
Синдром Рея — острое, потенциально смертельное состояние, характеризующееся сочетанием невоспалительной энцефалопатии и жировой дистрофии внутренних органов, прежде всего печени. Заболевание развивается преимущественно у детей и подростков на фоне недавно перенесённой вирусной инфекции, чаще всего гриппа или ветряной оспы, и в классических случаях связано с приёмом ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в период лихорадки. Впервые описан в 1963 году австралийским патологом Ральфом Реем, чьё имя и закрепилось в названии.
¶История изучения
В 1963 году Ральф Дуглас Кеннет Рей опубликовал наблюдения 21 ребёнка с острой энцефалопатией и жировой инфильтрацией печени, причину которой установить не удалось. Ранее подобные случаи описывались как «токсическая энцефалопатия» неясного генеза. В 1970-х — начале 1980-х годов в США и ряде других стран регистрировались вспышки заболевания, совпадавшие по времени с эпидемиями гриппа и массовым применением аспирина у детей.
Переломным стал 1980 год, когда Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) выпустили предупреждение о связи синдрома Рея с приёмом салицилатов. После введения ограничений на использование аспирина у детей и подростков частота синдрома в США снизилась с нескольких сотен случаев в год до единичных. В России статистика менее полна, однако случаи описываются преимущественно в период подъёма респираторных инфекций.
¶Причины и факторы риска
Основной триггер — вирусная инфекция в сочетании с приёмом ацетилсалициловой кислоты. Наиболее часто синдром ассоциирован с:
- вирусом гриппа A и B;
- вирусом ветряной оспы;
- реже — другими респираторными и энтеровирусами.
Ключевой фактор риска — применение аспирина или содержащих салицилаты препаратов во время лихорадки у ребёнка. Дополнительные факторы включают возраст (пик приходится на 4–12 лет), генетическую предрасположенность и нарушения обмена жирных кислот. Установлены врождённые формы с дефектами митохондриального окисления жирных кислот, клинически напоминающие синдром Рея.
¶Патогенез
Механизм развития связывают с повреждением митохондрий гепатоцитов и нейронов. Салицилаты подавляют окислительное фосфорилирование и нарушают β-окисление жирных кислот, что ведёт к накоплению токсичных метаболитов. Развивается микроскопическая жировая дистрофия печени без выраженного воспаления, а также отёк головного мозга. Повышение уровня аммиака и других токсинов вызывает энцефалопатию, вплоть до комы.
¶Клиническая картина
Заболевание обычно начинается через 3–7 дней после стихания симптомов вирусной инфекции. Выделяют несколько фаз:
- Продромальный период — возвращение лихорадки, кашель, боль в горле.
- Ранняя энцефалопатия — неукротимая рвота, вялость, сонливость, изменение поведения.
- Прогрессирующая энцефалопатия — дезориентация, возбуждение, судороги, нарушение сознания.
- Кома — глубокое угнетение сознания, дыхательные расстройства, риск летального исхода.
Характерны увеличение печени, повышение уровня трансаминаз и аммиака в крови при относительно нормальном или слегка повышенном уровне билирубина. Желтуха встречается редко, что отличает синдром от вирусных гепатитов.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторных данных:
- повышение АЛТ, АСТ, аммиака;
- удлинение протромбинового времени;
- гипогликемия;
- признаки отёка мозга на КТ или МРТ.
Обязательно исключают другие причины острой энцефалопатии: менингит, энцефалит, отравления, наследственные болезни обмена, синдром Рейе-подобные состояния при дефектах окисления жирных кислот. Биопсия печени, показывающая микростеатоз, подтверждает диагноз, но применяется редко из-за инвазивности.
¶Лечение
Специфической терапии не существует; лечение направлено на поддержание жизненных функций:
- инфузионная терапия с коррекцией гипогликемии и электролитных нарушений;
- введение растворов глюкозы;
- снижение уровня аммиака (лактулоза, при необходимости — методы экстракорпоральной детоксикации);
- борьба с отёком головного мозга (маннитол, гипервентиляция, кортикостероиды по показаниям);
- противосудорожная терапия;
- при тяжёлом течении — искусственная вентиляция лёгких.
Прогноз зависит от стадии на момент начала лечения. При раннем обращении выздоровление возможно; при развитии комы летальность достигает 20–40 %, у выживших нередки неврологические последствия.
¶Профилактика
Главная мера — отказ от применения ацетилсалициловой кислоты у детей и подростков до 18 лет при лихорадке вирусного происхождения. Для снижения температуры используют парацетамол или ибупрофен. Вакцинация против гриппа и ветряной оспы снижает риск первичной инфекции. При наследственных дефектах окисления жирных кислот необходима ранняя диагностика и диетическое лечение.
¶Значение и современное состояние
Благодаря ограничению детского применения аспирина заболеваемость в развитых странах резко снизилась, и синдром Рея перешёл в разряд редких. Тем не менее случаи продолжают регистрироваться, в том числе при бесконтрольном использовании комбинированных препаратов, содержащих салицилаты. В России аспирин противопоказан детям при острых респираторных заболеваниях, что закреплено в инструкциях к препаратам и клинических рекомендациях. Синдром остаётся важным примером ятрогенного фактора риска и иллюстрирует значение доказательной медицины в педиатрии.
Источники: публикации R. D. K. Reay (1963), материалы CDC по синдрому Рея, клинические рекомендации по педиатрии, обзоры по митохондриальным гепатопатиям, инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты.