Слепые осколочные ранения¶

Слепые осколочные ранения — это разновидность огнестрельных ранений, при которых инородное тело (осколок снаряда, мины, гранаты, осколок от взрыва боеприпаса) проникает в тело раненого и остаётся в нём, не образуя наружного раневого канала, ведущего к месту его локализации. Термин «слепое» означает, что раневой канал не сообщается с поверхностью кожи (или сообщается через отверстие, не соответствующее ходу осколка), из-за чего инородное тело не может быть обнаружено и извлечено без применения специальных методов визуализации.

¶Характеристика ранения

При слепом осколочном ранении осколок, как правило, теряет значительную часть кинетической энергии на преодоление мягких тканей и входит в тело на небольшую глубину либо рикошетирует от костей и остаётся в толще мышц, в полостях тела, в костной ткани. Отличительные признаки:

• отсутствие на коже входного отверстия, соответствующего размеру и форме осколка;
• наличие косого или слепого раневого канала, заканчивающегося карманом, где и располагается инородное тело;
• возможное наличие нескольких входных отверстий при множественных ранениях;
• сопутствующие повреждения мягких тканей, сосудов, нервов и костей по ходу осколка.

Слепые осколочные ранения чаще наблюдаются при осколочных ранениях мелкими осколками (от мин, снарядов, ручных гранат), поскольку такие осколки имеют небольшую массу и быстро теряют энергию. Крупные осколки, как правило, образуют сквозные или касательные ранения с выраженным наружным раневым каналом.

¶Классификация

По локализации инородного тела слепые осколочные ранения подразделяют на:

• Мягких тканей — осколок остаётся в толще мышц, подкожной клетчатке. Наиболее частый вариант.
• Костей и суставов — осколок фрагментирует кость или остаётся в полости сустава.
• Грудной полости — осколок в лёгком, плевральной полости, средостении.
• Брюшной полости — осколок во внутренних органах (печень, селезёнка, кишечник).
• Черепа и позвоночника — осколок в веществе мозга или в позвоночном канале.

По давности различают свежие (до 3 суток), свеженагноившиеся (до 2 месяцев) и гнойные (свыше 2 месяцев) слепые осколочные ранения.

¶Диагностика

Основная сложность состоит в том, что клиническая картина может быть стёртой: раненый предъявляет жалобы на боль, ограничение движений, но наружное отверстие либо отсутствует, либо настолько мало, что не привлекает внимания. Для обнаружения инородного тела применяют:

• Рентгенографию — основной метод, позволяющий выявить металлические осколки (металл даёт тень высокой плотности).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — эффективно для осколков в мягких тканях и полостях.
• Компьютерную томографию (КТ) — наиболее точный метод, особенно при подозрении на повреждение костей, черепа, внутренних органов.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) — применяется при локализации осколка в мягких тканях и нервной ткани.

Важно учитывать, что некоторые осколки (деревянные, стеклянные, некоторые виды пуль) плохо видны на рентгене, что требует применения иных методов.

¶Лечение

Тактика зависит от локализации и состояния раненого:

• Консервативное наблюдение — при бессимптомном расположении осколка в мягких тканях вне критических зон (например, в толще мышцы конечности без повреждения сосудов и нервов) инородное тело может быть оставлено в организме. Это допустимо, если осколок не вызывает воспаления, болевого синдрома или функциональных нарушений.
• Хирургическое удаление — показано при нагноении, угрозе повреждения сосудов и нервов, нахождении осколка в полостях тела, в суставе, в черепе. Операция выполняется под контролем визуализации (флюороскопия, КТ-навигация).
• Антибактериальная терапия — назначается при признаках инфицирования раны, а также профилактически при загрязнённых ранениях.

¶Осложнения

Слепые осколочные ранения могут осложняться:

• нагноением и формированием абсцесса вокруг инородного тела;
• повреждением сосудов с развитием кровотечения или ложной аневризмы;
• повреждением нервов с развитием неврита, параличей;
• миграцией осколка по кровеносным сосудам (редкое, но описанное осложнение);
• сепсисом при длительно существующем гнойном очаге;
• тетаническим судорожным синдромом (столбняк) при загрязнённой ране.

¶Значение в военной медицине

Слепые осколочные ранения составляют значительную часть всех огнестрельных ранений в современных конфликтах, поскольку основу поражающих элементов современных боеприпасов (мин, кассетных боеприпасов, осколочных снарядов) составляют мелкие осколки. Опыт локальных конфликтов показал, что при осколочных поражениях доля слепых ранений может достигать 30–40 % от общего числа осколочных ран. Это определяет необходимость тщательного первичного хирургического обследования раненых с применением рентгенологических методов даже при отсутствии выраженных наружных повреждений.

Исторически проблема слепых осколочных ранений активно изучалась в отечественной военно-полевой хирургии, начиная с Первой мировой войны, когда массовое применение осколочных снарядов привело к резкому увеличению числа таких ранений. Разработка методов диагностики и тактики лечения инородных тел ранений была одной из ключевых задач советской военной медицины в период Великой Отечественной войны.

Источники:

• Петров С. С. Военно-полевая хирургия
• Шаповалов К. М. Военно-полевая хирургия
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Огнестрельные ранения»
• Беленький М. Г. Практические занятия по военно-полевой хирургии