Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга — это обратимое, функциональное (без органической структурной патологии) повреждение головного мозга, возникающее в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и характеризующееся кратковременным нарушением его функций. Сотрясение относится к наиболее лёгкой форме ЧМТ (по классификации — лёгкая степень), при которой, по современным представлениям, не происходит макроскопических изменений мозговой ткани, однако на микроскопическом уровне наблюдаются нарушения межнейронных связей и метаболизма нервных клеток.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной сотрясения головного мозга является механическое воздействие на череп и головной мозг. Наиболее частые обстоятельства:

Бытовые травмы: падения с высоты собственного роста, удары головой о твёрдые предметы (дверные косяки, мебель).
Спортивные травмы: столкновения в контактных видах спорта (бокс, футбол, хоккей, регби, единоборства), падения в велоспорте, горнолыжном спорте.
Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): резкое ускорение или торможение (хлыстовая травма), удар головой о элементы салона автомобиля.
Производственные травмы: падения на производстве, удары падающими предметами.
Криминальные травмы: удары по голове тупым предметом или кулаком.
Детские травмы: падения с колясок, кроватей, качелей, неудачные прыжки.

Механизм повреждения

Патогенез сотрясения основан на действии ударной волны, распространяющейся через мозговую ткань. При ударе головой происходит резкое смещение головного мозга относительно черепа, что приводит к:

Растяжению и разрыву аксонов (отростков нейронов) на микроскопическом уровне — так называемая диффузная аксональная травма лёгкой степени.
Нарушению ионного баланса: массивное высвобождение калия из клеток, избыточное поступление кальция, что запускает каскад метаболических нарушений.
Энергетическому кризису: клетки мозга тратят большое количество аденозинтрифосфата (АТФ) на восстановление ионного гомеостаза, что приводит к временному снижению мозгового кровотока и гипоксии.
Нарушению нейромедиаторного обмена: изменяется выделение ацетилхолина, глутамата и других нейротрансмиттеров, что вызывает функциональный блок синаптической передачи.

Важно, что при сотрясении, в отличие от ушиба головного мозга, не образуется очагов разрушения мозговой ткани, кровоизлияний или отёка. Все изменения носят обратимый характер, однако могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель (посткоммоционный синдром).

Клиническая картина

Симптомы и признаки

Клинические проявления сотрясения головного мозга разнообразны и могут варьироваться в зависимости от возраста, тяжести травмы и индивидуальных особенностей. Выделяют несколько групп симптомов:

Церебральные симптомы

Кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 5–10 минут) — наблюдается не во всех случаях, но является классическим признаком. При лёгких сотрясениях сознание может не утрачиваться.
Ретроградная амнезия: потеря памяти на события, непосредственно предшествовавшие травме (обычно на несколько минут). Антероградная амнезия (на события после травмы) встречается реже.
Головная боль — диффузная, давящая или распирающая, часто сопровождается головокружением.
Тошнота и рвота — однократная или двукратная рвота, не приносящая облегчения.
Шум в ушах, звон в голове.
Общая слабость, вялость, сонливость.

Вегетативные симптомы

Бледность кожных покровов (сменяющаяся гиперемией лица).
Потливость (гипергидроз ладоней, стоп).
Лабильность пульса и артериального давления (тахикардия или брадикардия, колебания АД).
Нистагм (мелкоразмашистые колебательные движения глазных яблок) при взгляде в стороны.

Когнитивные и эмоциональные нарушения

Заторможенность, замедление реакций.
Нарушение концентрации внимания, рассеянность.
Раздражительность, плаксивость, эмоциональная лабильность.
Нарушение сна (бессонница или, наоборот, патологическая сонливость).

Степени тяжести

В российской клинической практике принята классификация по степени тяжести, однако в зарубежной литературе чаще используется шкала комы Глазго (ШКГ) и шкала оценки посткоммоционных симптомов. По российской классификации (А.Н. Коновалов и соавт., 1998) выделяют:

Лёгкое сотрясение — потеря сознания до 5 минут, ретроградная амнезия до 30 минут, ШКГ 13–15 баллов.
Средней тяжести — потеря сознания 5–15 минут, амнезия до 1 часа, ШКГ 9–12 баллов (чаще классифицируется как ушиб лёгкой степени).
Тяжёлое — потеря сознания более 15 минут, ШКГ менее 9 баллов (обычно соответствует ушибу средней или тяжёлой степени).

В современной международной практике (например, рекомендации Всемирной организации здравоохранения) сотрясение часто не дифференцируют по степеням, а оценивают по длительности симптомов и наличию осложнений.

Диагностика

Клиническое обследование

Диагноз «сотрясение головного мозга» устанавливается на основании:

Анамнеза: факт травмы (удар, падение, ДТП), наличие кратковременной потери сознания, амнезии.
Неврологического осмотра: оценка уровня сознания (по ШКГ), исследование зрачковых реакций, нистагма, координаторных проб (пальценосовая, пяточно-коленная), мышечного тонуса, сухожильных рефлексов.
Отсутствия очаговой неврологической симптоматики (парезов, параличей, чувствительных нарушений, патологических рефлексов) — это ключевое отличие от ушиба мозга.

Инструментальные методы

Компьютерная томография (КТ) головного мозга — «золотой стандарт» для исключения более тяжёлых повреждений (ушибов, гематом, переломов черепа). При сотрясении КТ-картина без патологии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна к диффузной аксональной травме, но при сотрясении, как правило, не выявляет очаговых изменений. Используется при подозрении на осложнения.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — может регистрировать диффузные изменения биоэлектрической активности (дезорганизация ритма, замедление фоновой активности), но не является обязательным методом.
Люмбальная пункция — проводится только при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (наличие крови в ликворе), при сотрясении ликвор без патологии.

Дифференциальная диагностика

Сотрясение необходимо отличать от:

Ушиба головного мозга (лёгкой, средней, тяжёлой степени) — наличие очаговой симптоматики и изменений на КТ/МРТ.
Сдавления головного мозга (внутричерепная гематома) — прогрессирующее ухудшение состояния, нарастание головной боли, рвоты, угнетение сознания, брадикардия.
Эпилептического приступа (посттравматическая эпилепсия).
Острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) — особенно у пожилых пациентов.

Лечение

Первая помощь

При подозрении на сотрясение головного мозга необходимо:

Обеспечить покой — уложить пострадавшего, приподнять голову на 15–30 градусов.
Контролировать сознание — каждые 15–30 минут проверять реакцию на голос и боль.
При рвоте — повернуть голову набок для предотвращения аспирации.
Холод на место ушиба — для уменьшения отёка мягких тканей.
Вызвать скорую медицинскую помощь — особенно при потере сознания, рвоте, нарастании симптомов.

Медикаментозная терапия

Лечение сотрясения, как правило, амбулаторное или в условиях стационара (неврологическое отделение) на 3–7 дней. Основные группы препаратов:

Анальгетики: парацетамол, кеторолак (избегают наркотических анальгетиков из-за риска угнетения дыхания).
Противорвотные: метоклопрамид (церукал), домперидон.
Ноотропы и нейропротекторы: пирацетам, глицин, цитиколин, актовегин (доказательная база ограничена, но широко используются в российской практике).
Сосудистые препараты: винпоцетин, кавинтон (для улучшения мозгового кровотока).
Витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) — для поддержки нервной системы.
Седативные средства: валериана, пустырник, при выраженной тревоге — транквилизаторы (феназепам, тофизопам) коротким курсом.

Режим и реабилитация

Постельный режим на 3–5 дней, затем полупостельный до 7–10 дней.
Ограничение зрительной нагрузки: чтение, работа за компьютером, просмотр телевизора — исключаются на 1–2 недели.
Запрет на физические нагрузки (спорт, подъём тяжестей) на 2–4 недели.
Отказ от алкоголя и курения — минимум на 2 недели.
Когнитивный покой: избегание стрессов, умственного перенапряжения, шумных мероприятий.

Прогноз и осложнения

Благоприятный исход

В большинстве случаев (90–95%) симптомы сотрясения полностью регрессируют в течение 1–3 недель. Полное восстановление неврологических функций наступает через 1–2 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 2–4 недели.

Посткоммоционный синдром

У 10–30% пациентов (по разным данным) симптомы сохраняются более 3 месяцев, формируя посткоммоционный синдром (ПКС). Проявления:

Персистирующая головная боль (часто мигренеподобная).
Головокружение, неустойчивость при ходьбе.
Снижение памяти и концентрации внимания.
Эмоциональная лабильность, тревожность, депрессия.
Нарушения сна, утомляемость.

Лечение ПКС включает психотерапию, когнитивную реабилитацию, медикаментозную коррекцию (антидепрессанты, противомигренозные препараты).

Отдалённые последствия

Посттравматическая эпилепсия — риск развития судорожных приступов повышен в течение первого года после травмы (особенно при повторных сотрясениях).
Хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) — нейродегенеративное заболевание, характерное для спортсменов (боксёров, футболистов, хоккеистов) с многократными сотрясениями. Проявляется когнитивными нарушениями, паркинсонизмом, поведенческими расстройствами.
Ускорение возрастных когнитивных изменений — у пожилых людей повторные сотрясения могут способствовать развитию деменции.

Профилактика

Использование защитных шлемов в контактных видах спорта (бокс, хоккей, американский футбол, велоспорт, мотоспорт).
Соблюдение правил безопасности на производстве и в быту (крепление ковров, использование поручней, ограждений).
Применение ремней безопасности в автомобилях, детских автокресел.
Обучение правилам падения (группировка, не падение на затылок) в спортивных секциях.
Исключение повторных травм — после сотрясения рекомендуется полное восстановление перед возвращением к активным занятиям спортом (не менее 2–4 недель).

Особенности у детей

У детей до 3 лет сотрясение головного мозга часто протекает атипично:

Потеря сознания наблюдается редко.
Основные симптомы: вялость, сонливость, отказ от еды, срыгивания, беспричинный плач.
Диагностика затруднена из-за невозможности вербального контакта.
Лечение строго стационарное (риск развития отёка мозга и внутричерепной гипертензии выше).

Интересные факты

Термин «сотрясение» (лат. commotio cerebri) введён в медицинскую практику в XIX веке французским хирургом Жаном-Луи Пети.
В боксе сотрясение мозга называется «нокаут» — кратковременная потеря сознания от удара в голову. Повторные нокауты приводят к синдрому «пьяного боксёра» (хроническая травматическая энцефалопатия).
В 2010-х годах в Национальной футбольной лиге США (NFL) был разработан протокол оценки сотрясений, который стал обязательным для всех игроков после серии судебных исков от бывших спортсменов с деменцией.
По данным Всемирной организации здравоохранения, сотрясение головного мозга составляет до 70–80% всех зарегистрированных черепно-мозговых травм.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →