Спинальная нестабильность¶

Спинальная нестабильность — патологическая подвижность (гипермобильность) позвонков относительно друг друга, возникающая при повреждении или дегенерации удерживающих позвоночник структур: связок, фасеточных суставов, межпозвонковых дисков и мышц. Приводит к повторяющимся смещениям позвонков, сдавлению спинного мозга и корешков, проявляется болью, неврологическими нарушениями и риском нестабильных (нефиксированных) вывихов.

¶Этиология и патогенез

Основные причины развития спинальной нестабильности:

• Дегенеративные изменения — наиболее частая причина у взрослых. Дегенерация фиброзного кольца диска, утрата высоты диска, дегенерация фасеточных суставов (спондилоартроз) и ослабление капсульных связок приводят к избыточной подвижности сегмента.
• Травмы — компрессионные и дистракционные переломы тел позвонков, повреждения задних связочных комплексов (жёлтая связка, межостистые связки), разрывы дужек и суставных отростков.
• Врождённые аномалии — спондилолиз (дефект дужки позвонка), врождённые дисплазии, сращение рёбер с позвонками, аномалии Киммерле и подобные.
• Ятрогенные факторы — обширные ламинэктомии, декомпрессивные вмешательства без стабилизации, резекция задних опорных структур.
• Системные заболевания — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, опухоли, инфекции, остеопороз.

Патогенез сводится к нарушению «триады опоры»: диск, фасеточные суставы и мышечно-связочный аппарат. При повреждении одного из элементов нагрузка перераспределяется, возникают микронестабильность, а затем клинически значимая нестабильность с повторяющимися смещениями, раздражением дурального мешка и корешков.

¶Классификация

По локализации различают шейную, грудную и пояснично-крестцовую нестабильность. Наиболее клинически значима шейная нестабильность (особенно на уровне С1–С2 и С4–С5) и поясничная (чаще на уровне L4–L5).

По происхождению:

По характеру смещения: антеролистез (смещение вперёд), ретролистез (назад), латеролистез (вбок), ротационная нестабильность.

¶Клинические проявления

Симптомы определяются уровнем поражения. Шейная нестабильность проявляется цервикалгией, головокружением, шумом в ушах, зрительными нарушениями, «щелчками» при движениях, ощущением неуверенности в шее. Резкие повороты головы могут вызывать преходящие эпизоды онемения в конечностях (симптом Лермита).

Поясничная нестабильность характеризуется болью в пояснице, усиливающейся при разгибании и длительном стоянии, ощущением «проваливания», мышечным спазмом. При стенозе, обусловленном спондилолистезом, присоединяются перемежающаяся хромота, слабость в ногах, нарушения чувствительности.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Рентгенография — функциональные снимки шейного отдела (наклон головы вперёд и назад) и поясничного отдела (наклон вперёд и разгибание) для выявления избыточного смещения. Критериями нестабильности считают смещение более 3–4 мм или изменение угла между позвонками более 10–11°.
2. Компьютерная томография — уточнение состояния костных структур, выявление спондилолиза, переломов.
3. Магнитно-резонансная томография — оценка мягких тканей, дисков, связок, состояния спинного мозга и корешков.
4. Электрофизиологические методы — при необходимости для подтверждения корешковых нарушений.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Показана при отсутствии выраженных неврологических нарушений и прогрессирующего смещения. Включает ношение воротника Шанца (при шейной нестабильности) или ортезов, ограничение провоцирующих движений, медикаментозную терапию (НПВС, миорелаксанты), физиотерапию, лечебную гимнастику для укрепления мышечного корсета. Кинезиотейпирование и мягкие воротники используются как вспомогательные методы.

¶Хирургическое лечение

Показания: прогрессирующее смещение, рефрактерный болевой синдром, прогрессирующие неврологические дефициты, нестабильные вывихи, неэффективность консервативной терапии в течение 3–6 месяцев.

Основной метод — спондилодез (спинальный фуз): фиксация нестабильного сегмента с использованием титановых конструкций (винты, пластины, кейджи), костного трансплантата и, при необходимости, задней декомпрессии. В последние годы распространение получили динамические системы стабилизации, сохраняющие подвижность сегмента, и искусственные диски (эндопротезирование межпозвонкового диска).

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Консервативная терапия эффективна у большинства пациентов с дегенеративной нестабильностью. После спондилодеза хорошие и отличные результаты достигаются в 80–90% случаев, однако возможны осложнения: псевдоартроз, поломка конструкции, дегенерация смежных сегментов.

¶Интересные факты

Спондилолистез — форма нестабильности, при которой верхний позвонок смещается вперёд к нижнему — встречается у 4–6% населения, причём у спортсменов, занимающихся гимнастикой и футболом, частота в 3–4 раза выше.

Источники:

• Воробьёв О. А., Крылов В. В., Кузьмин И. И. «Нестабильность позвоночника и спинальный стеноз»
• Фомин Н. А. «Диагностика и лечение нестабильности позвоночника»
• Клинические рекомендации РАНХиГС и Национального нейрохирургического общества по лечению дегенеративных заболеваний позвоночника
• Родионова С. С., Сороковиков В. А. «Нестабильность позвоночника: современные представления о диагностике и лечении»
• Насонова Е. В. «Спондилолистез и спинальная нестабильность в клинической практике»