Спинальная нестабильность позвоночника¶

Спинальная нестабильность — патологическое состояние позвоночного сегмента, при котором утрачивается способность сохранять нормальные анатомические взаимоотношения между позвонками при движениях и нагрузках. Сегмент включает два смежных позвонка, межпозвонковый диск, дугоотростчатые (фасеточные) суставы, связки и окружающие мышцы. При нестабильности эта система теряет жёсткость, что ведёт к избыточной подвижности, смещению позвонков и раздражению нервных структур. Состояние рассматривается как одно из звеньев дегенеративных, травматических и врождённых заболеваний позвоночника.

¶Определение и механизм

В норме позвоночный сегмент допускает строго ограниченный объём движений, а его стабильность обеспечивают три опорных комплекса:

• передний — тела позвонков и межпозвонковый диск;
• средний — задняя продольная связка и задняя часть фиброзного кольца;
• задний — дугоотростчатые суставы, жёлтые и межостистые связки, капсулы суставов.

Повреждение или дегенерация двух и более комплексов приводит к утрате стабильности. Клинически это проявляется патологической подвижностью (трансляцией) позвонка относительно нижележащего, которая выявляется при функциональных (сгибание-разгибание) рентгенограммах.

¶Причины

Основные причины спинальной нестабильности:

• Дегенеративные изменения — остеохондроз, спондилоартроз, дегенеративный спондилолистез; наиболее частая причина у взрослых.
• Травма — переломы позвонков, повреждения связочного аппарата, посттравматический спондилолистез.
• Врождённые аномалии — спондилолиз, незаращение дужек, дисплазия суставов.
• Ятрогенные факторы — последствия неудачных операций на позвоночнике, чрезмерная резекция суставов или связок.
• Опухоли, инфекции (спондилодисцит, туберкулёзный спондилит), разрушающие опорные структуры.
• Системные заболевания — дисплазии соединительной ткани, ревматологические процессы.

¶Классификация

Различают несколько подходов к систематизации.

По локализации выделяют нестабильность шейного, грудного и поясничного отделов; наиболее часто страдают сегменты C1–C2, C4–C5, C5–C6 и L4–L5.

По происхождению: дегенеративная, травматическая, врождённая, ятрогенная, опухолевая, инфекционная.

По степени смещения (для спондилолистеза) применяется классификация Мейердинга (I–V степени) — от смещения менее 25 % до полного соскальзывания позвонка.

По направлению смещения: переднее (антелистез), заднее (ретролистез), боковое (латеролистез) и ротационное.

Отдельно рассматривают нестабильность после декомпрессивных операций, когда удаление части дуги или сустава лишает сегмент задней опоры.

¶Клинические проявления

Симптомы складываются из механической боли и неврологических нарушений. Типичны:

• боль в спине, усиливающаяся при движениях, наклонах, подъёме тяжестей и уменьшающаяся в положении лежа;
• ощущение «щелчков», «провала» при смене положения тела;
• иррадиация боли по ходу корешка (радикулопатия) при сдавлении нервного корешка;
• при шейной локализации — головные боли, головокружение, нарушения чувствительности и силы в руках;
• при выраженном стенозе — перемежающаяся хромота, слабость в ногах, нарушения функций тазовых органов.

Неврологическая симптоматика при нестабильности часто динамична: она возникает при определённых положениях и исчезает при разгрузке сегмента.

¶Диагностика

Ключевой метод — функциональная рентгенография в положении сгибания и разгибания. Признаком нестабильности считается смещение позвонка более 3–4 мм или угловое смещение более 10–11°. Дополнительно применяются:

• МРТ — оценка состояния диска, спинного мозга и корешков, выявление стеноза;
• КТ — детализация костных структур, суставов, переломов;
• спондилография с функциональными пробами;
• электронейромиография — уточнение уровня и степени поражения нервов.

Дифференциальная диагностика проводится с остеохондрозом без нестабильности, миофасциальным болевым синдромом, опухолями и воспалительными процессами.

¶Лечение

Подход зависит от причины, степени нестабильности и выраженности неврологических нарушений.

Консервативное лечение показано при умеренных проявлениях:

• ограничение осевых нагрузок, коррекция двигательного стереотипа;
• нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты;
• лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц-стабилизаторов (глубокие мышцы спины, поперечная мышца живота);
• физиотерапия, мануальные методики с осторожностью;
• ношение ортезов (корсетов) при обострении.

Хирургическое лечение — стабилизация сегмента: инструментальная фиксация (транспедикулярные винты, пластины), межтеловой спондилодез (артродез), при необходимости — декомпрессия нервных структур. Современным направлением является динамическая стабилизация, сохраняющая часть подвижности. Операция рассматривается при неэффективности консервативной терапии, прогрессирующем смещении и стойкой неврологической симптоматике.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном лечении относительно благоприятный: консервативные мероприятия позволяют контролировать симптомы у значительной части пациентов, а хирургическая стабилизация обеспечивает устранение патологической подвижности. Профилактика включает укрепление мышечного корсета, поддержание нормальной массы тела, эргономику труда, раннее обращение при травмах позвоночника и рациональное планирование объёма операций.

¶Значение

Спинальная нестабильность — одно из ключевых понятий современной вертебрологии, определяющее тактику ведения при дегенеративных и травматических поражениях позвоночника. Её выявление на функциональных снимках служит обоснованием для выбора между консервативным и оперативным лечением, а также критерием оценки результатов хирургической стабилизации.

Источники: руководства по вертебрологии и травматологии позвоночника; классификации Мейердинга и Уайта—Панджаби; клинические рекомендации по диагностике и лечению дегенеративных заболеваний позвоночника.