СПКЯ и беременность¶
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — эндокринное заболевание, одно из самых распространённых среди женщин репродуктивного возраста, характеризующееся нарушением овуляции, гиперандрогенией и наличием множественных фолликулярных кист в яичниках. По различным данным, СПКЯ встречается у 5–20 % женщин детородного возраста и является ведущей причиной ановуляторного бесплодия. Несмотря на снижение фертильности, беременность при СПКЯ возможна — естественным путём или с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
¶Диагностика СПКЯ
Диагноз СПКЯ ставится на основании так называемых критериев Роттердама (2003), при которых необходимо наличие как минимум двух из трёх признаков:
- Олиго- или ановуляция (нерегулярные или отсутствующие менструации).
- Клинические или биохимические признаки гиперандрогении — акне, гирсутизм, повышенный уровень тестостерона.
- Морфологическая картина поликистозных яичников по данным УЗИ — 12 и более фолликулов диаметром 2–9 мм или увеличение объёма яичников.
Дополнительно исключаются другие причины нарушений: гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, вирилизирующие опухоли, синдром Иценко — Кушинга.
¶Как СПКЯ влияет на фертильность
Основной механизм, через который СПКЯ снижает способность к зачатию, — хроническая ановуляция. Из-за нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции в яичниках не созревает доминантный фолликул, овуляция не происходит, и яйцеклетка не выходит в маточную трубу. При этом сохраняется избыточная продукция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и андрогенов, что进一步 нарушает созревание фолликулов.
Дополнительным фактором снижения фертильности при СПКЯ часто является инсулинорезистентность — тканевая невосприимчивость к инсулину, которая сопровождается компенсаторным повышением уровня инсулина в крови. Гиперинсулинемия стимулирует яичники к избыточной выработке андрогенов и усугубляет ановуляцию.
Важно, что при СПКЯ, как правило, не нарушается анатомическая проходимость маточных труб и не снижается качество самой яйцеклетки в той мере, как при других формах бесплодия. Поэтому при восстановлении овуляции шансы на зачатие у женщин с СПКЯ остаются относительно высокими.
¶Естественная беременность при СПКЯ
Забеременеть при СПКЯ естественным путём можно, и многие женщины делают это без медицинской помощи. Вероятность зачатия в каждом цикле зависит от того, происходят ли овуляции. У части пациенток с СПКЯ овуляция возникает спорадически — несколько раз в год, и именно в эти циклы возможно наступление беременности.
Факторы, повышающие шансы на естественную беременность:
- Нормализация массы тела. Снижение веса на 5–10 % от исходного часто приводит к самостоятельному восстановлению овуляции, особенно у женщин с избыточной массой тела. Это считается первой линией терапии.
- Физическая активность. Регулярные умеренные нагрузки повышают чувствительность тканей к инсулину.
- Диета с низким гликемическим индексом. Ограничение быстрых углеводов помогает контролировать уровень инсулина.
- Витамин D и инозитол. Добавление этих нутриентов в ряде исследований ассоциировалось с улучшением овуляторной функции, хотя доказательная база остаётся ограниченной.
¶Медикаментозная индукция овуляции
Если самостоятельные меры не приводят к беременности, применяется стимуляция овуляции. Препараты первой линии:
| Препарат | Механизм | Особенности |
|---|---|---|
| Кломифен (клостилбегит) | Антиэстроген, стимулирует выброс ФСГ и ЛГ | Назначается со 2–5 дня цикла, до 5 циклов подряд |
| Летрозол | Ингибитор ароматазы | В ряде исследований показал эффективность, превосходящую кломифен |
| Метформин | Снижает инсулинорезистентность | Особенно эффективен при сочетании СПКЯ и ожирения |
| Гонадотропины | Прямая стимуляция фолликулов | Назначаются при неэффективности пероральных средств |
При неэффективности стимуляции в течение 6–12 месяцев показано применение вспомогательных репродуктивных технологий, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
¶Беременность при СПКЯ: риски
Наступившая беременность при СПКЯ требует более пристального наблюдения, так как заболевание ассоциировано с повышенным риском ряда осложнений:
- Гестационный сахарный диабет — развивается примерно у 20–40 % женщин с СПКЯ против 3–8 % в общей популяции.
- Преэклампсия и гипертензивные расстройства беременности.
- Преждевременные роды.
- Многоплодная беременность — как правило, следствие стимуляции овуляции или ЭКО.
- Самопроизвольные выкидыши — частота варьирует, но по ряду данных несколько повышена, особенно при наличии инсулинорезистентности.
В связи с этим беременным с СПКЯ обычно рекомендовано раннее проведение глюкозотолерантного теста, контроль артериального давления и наблюдение у акушера-гинеколога с учётом факторов риска.
¶Прогноз
Прогноз для наступления беременности при СПКЯ в целом благоприятный. По различным данным, более половины женщин с СПКЯ при отсутствии других факторов бесплодия способны зачать ребёнка в течение 1–2 лет при правильном ведении. Даже при необходимости применения ВРТ эффективность ЭКО у пациенток с СПКЯ сопоставима с таковой в общей популяции при грамотной гормональной подготовке.
Источники:
- Международное общество по изучению поликистозных яичников (ISPСOS). Рекомендации по диагностике и лечению СПКЯ.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Синдром поликистозных яичников».
- Манухин И. Б., Сметник В. П., Тихомиров А. Л. «Бесплодный брак» (учебное пособие).
- Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004.
- Teede H. J. et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of PCOS, 2018.