Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия щитовидной железы — это метод функциональной визуализации, основанный на регистрации гамма-излучения от радиофармпрепарата (РФП), избирательно накапливающегося в ткани щитовидной железы. Исследование позволяет оценить анатомическое строение, топографию, размеры и, главное, функциональную активность различных участков органа. Сцинтиграфия относится к методам ядерной медицины и проводится с помощью гамма-камеры или однофотонного эмиссионного компьютерного томографа (ОФЭКТ).

История

Первые попытки визуализации щитовидной железы с использованием радиоактивных изотопов относятся к началу 1940-х годов, когда для этих целей применяли радиоактивный йод-128 (период полураспада 25 минут). В 1946 году в клиническую практику был внедрён йод-131, что позволило получать более качественные изображения. В 1950-х годах были разработаны первые сканеры — устройства, построчно регистрирующие распределение радиоактивности. В 1960-х годах с появлением гамма-камеры (изобретена Хэлом Ангером в 1958 году) сцинтиграфия стала более быстрой и информативной. В 1970–1980-х годах началось применение технеция-99m (99mTc) в виде пертехнетата, что существенно снизило лучевую нагрузку на пациента по сравнению с йодом-131. В 2000-х годах сцинтиграфия щитовидной железы стала дополняться ОФЭКТ и совмещёнными системами ОФЭКТ/КТ, что позволило получать трёхмерные изображения и точно сопоставлять функциональную активность с анатомическими структурами.

Показания

Сцинтиграфия щитовидной железы проводится по строгим клиническим показаниям, когда необходимо оценить функциональное состояние ткани. Основные показания:

• Узловые образования щитовидной железы: определение функциональной активности узлов («горячие», «тёплые», «холодные»). «Горячие» узлы (накапливающие РФП больше, чем окружающая ткань) обычно являются функционально автономными (токсическая аденома), «холодные» (не накапливающие РФП) могут быть злокачественными, кистами или участками фиброза.
• Дифференциальная диагностика тиреоидита: при подостром тиреоидите (тиреоидит де Кервена) наблюдается снижение захвата РФП, при хроническом аутоиммунном тиреоидите (болезнь Хашимото) — неравномерное распределение.
• Выявление эктопированной ткани щитовидной железы: например, загрудинного зоба, язычной щитовидной железы.
• Оценка функции остаточной ткани после тиреоидэктомии: при раке щитовидной железы для выявления рецидивов или метастазов (используется йод-131).
• Диагностика тиреотоксикоза: при болезни Грейвса (диффузный токсический зоб) наблюдается диффузное усиление захвата РФП, при многоузловом токсическом зобе — множественные «горячие» очаги.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к сцинтиграфии щитовидной железы нет, но существуют относительные ограничения:

• Беременность: исследование противопоказано из-за риска облучения плода (особенно при использовании йода-131, который накапливается в щитовидной железе плода). В исключительных случаях, при подозрении на жизнеугрожающее состояние, может быть проведено с использованием технеция-99m с минимальной активностью.
• Лактация: после введения РФП грудное вскармливание прекращают на срок от 24 часов (для технеция-99m) до нескольких недель (для йода-131) в зависимости от изотопа.
• Детский возраст: исследование проводят по строгим показаниям с уменьшенной активностью РФП.
• Тяжёлое общее состояние пациента: невозможность сохранять неподвижность во время записи.

Радиофармпрепараты

Для сцинтиграфии щитовидной железы используют два основных типа РФП:

1. Йод-123 (123I) — идеальный изотоп для визуализации: период полураспада 13,2 часа, излучает гамма-кванты с энергией 159 кэВ, что оптимально для гамма-камер. Даёт высокое качество изображения при низкой лучевой нагрузке. Недостаток — высокая стоимость и необходимость циклотронного производства.
2. Технеций-99m (99mTc) в виде пертехнетата (99mTcO4-) — наиболее распространённый РФП: период полураспада 6 часов, энергия гамма-квантов 140 кэВ. Пертехнетат захватывается щитовидной железой, но не участвует в синтезе тиреоидных гормонов (не органифицируется). Это позволяет оценить только фазу захвата йода. Преимущества: доступность (получается из генератора), низкая стоимость, низкая лучевая нагрузка.
3. Йод-131 (131I) — используется реже для диагностики из-за высокой лучевой нагрузки и бета-излучения. Применяется в основном для терапии рака щитовидной железы и для сцинтиграфии остаточной ткани после тиреоидэктомии (в низких активностях).

Методика проведения

Подготовка

Пациенту необходимо прекратить приём препаратов, содержащих йод (включая амиодарон, мультивитамины, йодированную соль), за 2–4 недели до исследования. Отмена тиреоидных гормонов (L-тироксина) или тиреостатиков проводится по согласованию с лечащим врачом. Для оценки функции остаточной ткани после лечения рака требуется стимуляция тиреотропного гормона (ТТГ) — либо отмена заместительной терапии на 4–6 недель, либо введение рекомбинантного ТТГ (тиротропин альфа).

Процедура

1. Внутривенное введение РФП (обычно 74–185 МБк технеция-99m или 7,4–37 МБк йода-123).
2. Через 20–30 минут (для технеция-99m) или 2–4 часа (для йода-123) пациент помещается под гамма-камеру.
3. Проводится запись изображения в передней проекции (область шеи и верхнего средостения) в течение 5–10 минут. При необходимости выполняются боковые проекции или ОФЭКТ.
4. Для оценки захвата РФП может быть выполнена компьютерная обработка с расчётом индекса захвата (например, процент захвата технеция-99m в щитовидной железе).

Интерпретация

На сцинтиграмме оценивают:

• Расположение и форму: щитовидная железа в норме имеет форму бабочки, расположена на передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща.
• Размеры: увеличение (зоб) или уменьшение (атрофия) органа.
• Распределение РФП: равномерное (норма), неравномерное (узлы, участки фиброза), диффузное усиление (болезнь Грейвса), диффузное снижение (подострый тиреоидит).
• Функциональная активность узлов:
• «Горячий» узел — накопление РФП выше, чем в окружающей ткани (автономная продукция гормонов).
• «Тёплый» узел — накопление равно окружающей ткани (функционально неактивен, но не снижен).
• «Холодный» узел — накопление отсутствует или снижено (риск злокачественности до 5–15%).
• Эктопированная ткань: загрудинное расположение, язычная щитовидная железа.

Клиническое значение

Сцинтиграфия щитовидной железы является важным дополнительным методом в комплексной диагностике заболеваний щитовидной железы. Она не заменяет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое даёт информацию о структуре, но дополняет его функциональной оценкой. Основные клинические сценарии:

• Узловой зоб: сцинтиграфия позволяет дифференцировать функционально автономные узлы (токсическая аденома) от нефункционирующих. «Горячие» узлы крайне редко бывают злокачественными, тогда как «холодные» требуют тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
• Тиреотоксикоз: помогает различить болезнь Грейвса (диффузное усиление захвата) и многоузловой токсический зоб (множественные «горячие» очаги). При подостром тиреоидите захват РФП резко снижен.
• Рак щитовидной железы: после тиреоидэктомии сцинтиграфия с йодом-131 (или йодом-123) используется для выявления остаточной ткани и метастазов (в сочетании с определением уровня тиреоглобулина).
• Врождённые аномалии: выявление эктопированной ткани (например, при подозрении на врождённый гипотиреоз).

Лучевая нагрузка

Эффективная доза облучения при сцинтиграфии щитовидной железы составляет:

• Для технеция-99m: около 0,5–1 мЗв (сравнимо с дозой при рентгенографии грудной клетки).
• Для йода-123: около 1–2 мЗв.
• Для йода-131: до 5–10 мЗв (используется редко для диагностики).

Для сравнения: годовая естественная фоновая радиация составляет около 2–3 мЗв. Риск злокачественных новообразований от такого облучения пренебрежимо мал.

Альтернативные методы

• УЗИ щитовидной железы: основной метод визуализации, не даёт функциональной информации.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): цитологическое исследование узлов, «золотой стандарт» для дифференциальной диагностики злокачественности.
• Компьютерная томография (КТ): используется для оценки загрудинного зоба, но не даёт функциональной информации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): редко применяется для щитовидной железы, в основном для оценки распространения рака.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-ФДГ: используется для оценки метаболической активности узлов, но не является рутинным методом для щитовидной железы.

Интересные факты

• Сцинтиграфия щитовидной железы — один из первых методов ядерной медицины, внедрённых в клиническую практику (1940-е годы).
• В России сцинтиграфия щитовидной железы проводится в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) по направлению эндокринолога или онколога.
• В 2020-х годах активно развивается гибридная технология ОФЭКТ/КТ, которая позволяет одновременно получать функциональное сцинтиграфическое изображение и анатомическое КТ-изображение, что повышает точность локализации очагов.

Источники

• Клинические рекомендации «Заболевания щитовидной железы» (Российская ассоциация эндокринологов, 2022).
• Руководство по ядерной медицине под редакцией А.Ф. Цыба, В.В. Крылова (Москва, 2018).
• «Thyroid Scintigraphy» — European Association of Nuclear Medicine (EANM) Procedure Guidelines, 2020.
• «Nuclear Medicine: The Requisites» — J. Harolds, Elsevier, 2021.