Техника Квернеланда в хирургии¶

Техника Квернеланда — метод временной остановки кровотечения при операциях на паренхиматозных органах, прежде всего на печени, основанный на кратковременном пережатии гепатодуоденальной связки (малого сальника) с заключёнными в ней сосудами. Приём назван по имени американского хирурга Джеймса Квернеланда (James H. Querneland), описавшего его в 1908 году, и применяется как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. В русскоязычной литературе встречаются написания «приём Квернеланда», «манёвр Прингла — Квернеланда» и «Pringle-маневр», поскольку аналогичный приём независимо описал шотландский хирург Джон Прингл в 1908 году.

¶Историческая справка

Джеймс Квернеланд (1866—1947) — американский хирург, работавший в клинике Мэйо. В 1908 году он опубликовал работу, в которой предложил для уменьшения кровопотери при резекции печени временно сдавливать пальцами или турникетом печёночно-двенадцатиперстную связку. Независимо от него в том же году Джон Прингл описал аналогичный приём, вследствие чего в мировой практике закрепилось двойное название. В отечественной хирургии метод получил распространение с середины XX века, особенно после развития методик анатомических резекций печени и трансплантологии.

¶Анатомические предпосылки

Печень получает кровоснабжение из двух источников: воротной вены (около 75 % притока) и собственной печёночной артерии (около 25 %). Оба сосуда, а также общий жёлчный проток проходят в составе гепатодуоденальной связки — дупликатуры брюшины, натянутой между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой. Пережатие этой связки выше отхождения правой желудочной артерии прекращает как артериальный, так и венозный приток к печени, что резко снижает кровотечение из паренхимы при её рассечении. Отток крови при этом сохраняется по печёночным венам в нижнюю полую вену, поэтому орган не подвергается венозному застою в полном объёме.

¶Методика выполнения

При открытом вмешательстве хирург вводит указательный палец в сальниковое отверстие (foramen epiploicum, отверстие Винслоу) позади гепатодуоденальной связки, а большой палец располагает спереди. Связка сдавливается между пальцами либо пережимается мягким зажимом, турникетом или лентой. В лапароскопической хирургии используют специальные зажимы, эластичные петли или внутрипросветные баллонные катетеры. Существуют два основных варианта:

Непрерывное пережатие — связка сдавливается на срок до 10—20 минут однократно.
Прерывистое (циклическое) пережатие — чередование периодов окклюзии (10—15 минут) и реперфузии (5 минут), что снижает ишемическое повреждение печени.

В ряде случаев применяют селективное пережатие только артериального или только воротного компонента, а также полную сосудистую изоляцию печени с охлаждением.

¶Физиологические последствия

Прекращение притока крови вызывает ишемию гепатоцитов, которая при длительной окклюзии переходит в ишемически-реперфузионное повреждение. Клинически это проявляется повышением уровня трансаминаз, лактата, нарушением синтетической функции печени. У пациентов с циррозом, стеатозом или сопутствующей патологией сердца переносимость окклюзии снижена. Именно поэтому разработаны ограничения по длительности пережатия и методики фармакологической защиты (введение глюкокортикоидов, антиоксидантов, прекондиционирование).

¶Показания и ограничения

Приём применяют при:

резекциях печени различного объёма;
травмах печени с продолжающимся кровотечением;
операциях на воротной вене и жёлчных протоках;
трансплантации печени на этапе гепатэктомии;
удалении крупных опухолей, расположенных вблизи сосудистых структур.

Ограничениями служат выраженная печёночная недостаточность, тяжёлая кардиальная патология, а также ситуации, когда источник кровотечения расположен вне бассейна воротной вены (например, кровотечение из печёночных вен или нижней полой вены).

¶Осложнения

К типичным осложнениям относят:

ишемическое повреждение печени с транзиторным цитолизом;
реперфузионные нарушения гемодинамики;
тромбоз воротной вены при длительной окклюзии;
повреждение стенки сосуда при грубом наложении зажима;
некроз участка печени при исходно сниженных резервах.

¶Значение и современное состояние

Приём Квернеланда остаётся базовым элементом арсенала гепатобилиарного хирурга. Современные технологии — ультразвуковая диссекция, радиочастотная абляция, аппараты для резекции с гемостазом — снизили частоту его применения в чистом виде, однако при массивных кровотечениях он по-прежнему рассматривается как быстрый и надёжный способ контроля. В лапароскопической и роботизированной хирургии техника адаптирована с использованием специальных инструментов и интраоперационной навигации.

¶Обучение и видеоматериалы

В хирургическом образовании техника Квернеланда демонстрируется в учебных видеозаписях операций, на симуляторах и в курсах повышения квалификации. Видеофрагменты позволяют отработать последовательность действий: мобилизацию связки, правильную постановку зажима, контроль времени окклюзии. Записи операций используются в разборах клинических случаев и при подготовке ординаторов по специальности «хирургия».

Источники: руководства по гепатобилиарной хирургии, публикации Дж. Квернеланда (1908) и Дж. Прингла (1908), материалы профильных хирургических обществ, учебные пособия по оперативной хирургии.