Терминальная стадия болезни¶
Терминальная стадия болезни — заключительный этап течения заболевания, при котором болезненный процесс необратим, и восстановление функций организма невозможно современными средствами медицины. Термин происходит от латинского terminalis — «предельный, конечный». На этом этапе медицинская помощь направлена не на излечение, а на облегчение симптомов, поддержание качества жизни и психологическую поддержку пациента и его близких.
¶Медицинское определение и критерии
Терминальное состояние в клинической медицине принято понимать двояко: как необратимую стадию хронического заболевания (терминальная стадия болезни) и как непосредственно предшествующие смерти физиологические изменения (терминальные состояния — агония, прекагония, клиническая смерть). В контексте паллиативной помощи под терминальной стадией понимают период, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет от нескольких месяцев до нескольких недель.
Критерии перехода болезни в терминальную стадию зависят от нозологии. При онкологических заболеваниях это, как правило, IV стадия с множественными метастазами, не поддающимися лечению. При хронической сердечной недостаточности — IV функциональный класс по NYHA с частыми госпитализациями. При хронической обструктивной болезни лёгких — тяжёлая стадия с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При хронической почечной недостаточности — отказ от диализа или его неэффективность. При ВИЧ-инфекции — переход в стадию СПИДа с тяжёлыми оппортунистическими инфекциями.
¶Признаки и симптомы
К общим проявлениям терминальной стадии относятся:
- неуклонное прогрессирование основного заболевания, не поддающегося коррекции;
- истощение (кахексия), потеря мышечной массы и аппетита;
- нарастающая слабость, ограничение подвижности, преимущественно постельный режим;
- нарушения сознания — спутанность, сонливость, делирий;
- болевой синдром, требующий усиления анальгезии, включая опиоиды;
- одышка в покое, нарушения глотания;
- отёки, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления.
Симптоматика носит индивидуальный характер; у части пациентов тяжёлые проявления отсутствуют вплоть до последних дней.
¶Паллиативная помощь
Основной принцип помощи на терминальной стадии — паллиативный подход, приоритет качества жизни над продлением её ценой страдания. Паллиативная помощь включает:
- Контроль боли — поэтапная анальгезия в соответствии с ВОЗ-алгоритмом: ненаркотические анальгетики, слабые, затем сильные опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон).
- Облегчение других симптомов — борьба с тошнотой, одышкой, запорами, тревогой, бессонницей, делирием.
- Психологическую и духовную поддержку пациента и семьи.
- Социальную помощь — решение вопросов ухода, финансовых и юридических проблем.
В России паллиативная помощь регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (глава 8, статьи 36–37). С 2019 года в стране действует программа развития паллиативной помощи; в 2022 году вступили в силу изменения, расширившие доступ к сильным опиоидным анальгетикам для пациентов вне стационара. Паллиативные отделения и хосписы функционируют в большинстве субъектов РФ; крупнейшие — Московский хоспис (основан в 1994 году В. В. Красовской), хосписы в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге.
¶Принятие решений
На терминальной стадии пациент или его законный представитель вправе отказаться от определённых медицинских вмешательств (реанимации, искусственной вентиляции лёгких, кардиопульмональной реанимации). Отказ оформляется письменным согласием или отказом в медицинской документации. Заранее высказанная воля (advance directive) в российском законодательстве прямо не регламентирована, однако отказ от лечения признаётся правом пациента.
При оказании помощи несовершеннолетним решение принимают родители или законные представители с учётом мнения ребёнка (с 15 лет — его собственного согласия).
¶Этические и правовые аспекты
Терминальная стадия затрагивает ряд этических вопросов: допустимость эвтаназии (в России запрещена, ст. 115 УК РФ — «Умышленное причинение смерти по просьбе потерпевшего»), право пациента на отказ от лечения, границы агрессивной терапии. Врачебная тайна, информирование о диагнозе, подготовка к смерти — темы, требующие деликатного баланса между правами пациента и интересами семьи.
¶Психология и подготовка к смерти
Психологическая работа с пациентом на терминальной стадии опирается на концепцию стадий принятия смерти, описанную Элизабет Кюблер-Росс (отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие). Современная танатология подчёркивает индивидуальность этого пути. Для близких важна ранняя подготовка к утрате, помощь в организации похорон, возможность горевания.
¶Историческая справка
Понятие паллиативной помощи получило развитие в 1960-е годы, когда Сисли Сандерс (Великобритания) сформулировала принципы хосписного движения. В СССР сеть хосписов была ограничена; активное развитие паллиативной помощи началось в 1990-е годы. В 2010-е годы в России произошёл переход от модели «паллиативное отделение в стационаре» к комплексной системе, включающей выездные службы, детские паллиативные программы и амбулаторную помощь.
¶Источники
- Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ
- Клинические рекомендации Минздрава России по паллиативной помощи взрослым пациентам
- Всемирная организация здравоохранения. Паллиативная помощь: справочные материалы
- Кюблер-Росс Э. «О смерти и умирании»
- Красовская В. В. «Хоспис: все о помощи умирающим»