Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — это государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, созданное для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории конкретного субъекта Российской Федерации. ТФОМС являются частью единой системы фондов ОМС, которая также включает Федеральный фонд ОМС (ФФОМС). Основная функция ТФОМС — аккумулирование, распределение и контроль за использованием средств ОМС, предназначенных для обеспечения бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках базовой и территориальной программ ОМС.

История

Система обязательного медицинского страхования в России была введена в 1991 году с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Первые территориальные фонды ОМС начали создаваться в 1993 году после принятия Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции 1993 года). До этого момента финансирование здравоохранения осуществлялось преимущественно из бюджетов всех уровней.

Формирование сети ТФОМС происходило параллельно с созданием страховых медицинских организаций (СМО), которые стали посредниками между фондами и медицинскими учреждениями. В 1998 году был принят Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в новой редакции), который уточнил статус и полномочия ТФОМС.

Ключевым этапом развития системы стало принятие Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот закон закрепил правовое положение ТФОМС как самостоятельных некоммерческих организаций, определил их функции, источники финансирования и порядок взаимодействия с ФФОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями. С этого момента ТФОМС стали ключевым звеном в финансовом обеспечении здравоохранения на региональном уровне.

Правовой статус и структура

ТФОМС создаются решением высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации. Они являются юридическими лицами, имеют самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в территориальных органах Федерального казначейства и Центрального банка РФ, а также печать со своим наименованием.

ТФОМС подотчётны как законодательному (представительному) и исполнительному органам власти субъекта РФ, так и Федеральному фонду ОМС. Руководство деятельностью фонда осуществляет директор, назначаемый на должность высшим должностным лицом субъекта РФ по согласованию с ФФОМС. При фонде создаётся правление — коллегиальный орган, в состав которого входят представители органов государственной власти, медицинских организаций, страховщиков, профсоюзов и других заинтересованных сторон.

Организационная структура

Типовая структура ТФОМС включает следующие подразделения:

Руководство (директор, заместители директора).
Отдел финансового планирования и экономического анализа — занимается прогнозированием доходов и расходов, разработкой бюджета фонда.
Отдел организации ОМС — координирует взаимодействие со страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, ведёт реестры застрахованных лиц.
Отдел контроля качества медицинской помощи — проводит экспертизу качества медицинской помощи, выявляет нарушения и применяет санкции.
Отдел информационных технологий — обеспечивает ведение персонифицированного учёта, работу с единой информационной системой ОМС.
Юридический отдел — представляет интересы фонда в судах, занимается правовой экспертизой документов.
Финансово-бухгалтерская служба — ведёт бухгалтерский и налоговый учёт, осуществляет расчёты с медицинскими организациями.

Функции и задачи

Основные функции ТФОМС определены Федеральным законом № 326-ФЗ и включают:

Аккумулирование средств ОМС — сбор страховых взносов на ОМС неработающего населения (за счёт средств регионального бюджета) и получение субвенций из ФФОМС.
Финансирование территориальной программы ОМС — перечисление средств страховым медицинским организациям для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Контроль за использованием средств ОМС — проведение проверок целевого и эффективного расходования средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.
Организация персонифицированного учёта — ведение единого регистра застрахованных лиц на территории субъекта РФ, учёт сведений о медицинской помощи, оказанной каждому гражданину.
Защита прав застрахованных — рассмотрение жалоб граждан на качество и доступность медицинской помощи, взаимодействие со страховыми представителями.
Разработка и реализация территориальной программы ОМС — участие в формировании объёмов медицинской помощи, тарифов на медицинские услуги и нормативов финансовых затрат.
Взаимодействие с ФФОМС — предоставление отчётности, участие в формировании единой политики ОМС.

Финансирование

Финансовые ресурсы ТФОМС формируются из нескольких источников:

Страховые взносы на ОМС неработающего населения — уплачиваются из бюджета субъекта РФ за детей, пенсионеров, безработных, инвалидов и другие категории граждан, не имеющих работодателя. Размер взноса устанавливается законом о бюджете ФФОМС на очередной год.
Субвенции из бюджета ФФОМС — средства, перечисляемые федеральным фондом для выравнивания финансового обеспечения территориальных программ ОМС. Размер субвенции зависит от численности застрахованных, половозрастной структуры населения, уровня заболеваемости и других факторов.
Доходы от размещения временно свободных средств — ТФОМС может размещать средства на депозитах в кредитных организациях, но только в пределах, установленных законодательством.
Штрафы и пени — средства, взысканные со страховых медицинских организаций и медицинских учреждений за нарушения в сфере ОМС.
Безвозмездные поступления — добровольные пожертвования, а также средства, полученные от иных источников, не запрещённых законом.

Расходы ТФОМС делятся на две основные группы:

Финансирование территориальной программы ОМС — основная статья расходов (до 95–98% всех средств). Средства перечисляются страховым медицинским организациям по дифференцированным подушевым нормативам.
Содержание аппарата фонда — административно-управленческие расходы (заработная плата сотрудников, аренда помещений, коммунальные услуги, информационные системы и т.д.). Расходы на содержание не должны превышать установленный норматив (обычно 1–2% от общего объёма средств).

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС — это документ, определяющий перечень видов и объёмов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно застрахованным лицам на территории конкретного субъекта РФ. Она разрабатывается на основе базовой программы ОМС, утверждаемой Правительством РФ, но может включать дополнительные виды помощи и повышенные объёмы, финансируемые за счёт средств регионального бюджета.

Программа включает:

Перечень заболеваний и состояний, при которых оказывается медицинская помощь.
Виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная).
Нормативы объёмов медицинской помощи (количество посещений, вызовов скорой помощи, случаев госпитализации на 1000 застрахованных).
Нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи.
Тарифы на медицинские услуги (средние и дифференцированные по профилям и условиям оказания помощи).

ТФОМС участвует в разработке программы, согласовывает её с ФФОМС и обеспечивает её финансовое исполнение.

Контроль и надзор

ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в части использования средств ОМС. Основные формы контроля:

Медико-экономический контроль — проверка соответствия объёмов и стоимости оказанной медицинской помощи условиям договоров и тарифам.
Медико-экономическая экспертиза — оценка обоснованности назначения медицинских услуг, выявление случаев необоснованного завышения объёмов помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи — проверка соблюдения стандартов медицинской помощи, выявление дефектов и нарушений.
Финансовые проверки — ревизии целевого использования средств ОМС, выявление нецелевых расходов.

По результатам контроля ТФОМС может применять санкции: не оплачивать или уменьшать оплату за медицинскую помощь, взыскивать штрафы, направлять предписания об устранении нарушений. В случае грубых нарушений фонд вправе расторгнуть договор со страховой медицинской организацией.

Взаимодействие с участниками системы ОМС

ТФОМС является центральным звеном в системе ОМС на региональном уровне. Он взаимодействует с:

Федеральным фондом ОМС — получает субвенции, предоставляет отчётность, участвует в формировании единой тарифной политики.
Органами государственной власти субъекта РФ — согласовывает территориальную программу ОМС, получает страховые взносы за неработающее население, отчитывается о расходовании средств.
Страховыми медицинскими организациями — заключает договоры о финансовом обеспечении ОМС, перечисляет средства, контролирует их использование.
Медицинскими учреждениями — участвует в формировании тарифов, контролирует качество и объёмы помощи, рассматривает жалобы.
Застрахованными гражданами — выдаёт полисы ОМС (через страховые организации), ведёт регистр застрахованных, рассматривает обращения и жалобы.

Критика и проблемы

Деятельность ТФОМС нередко подвергается критике со стороны медицинского сообщества и пациентов. Основные проблемы:

Недостаточное финансирование — размер субвенций из ФФОМС и взносов за неработающее население часто не покрывает реальные потребности здравоохранения, что приводит к дефициту средств.
Бюрократизация — сложная система отчётности и контроля создаёт дополнительную нагрузку на медицинские организации, отвлекая ресурсы от оказания помощи.
Неравномерность финансирования — различия в экономическом развитии регионов приводят к существенным различиям в объёмах и качестве медицинской помощи по территориальным программам.
Неэффективность контроля — экспертиза качества медицинской помощи нередко носит формальный характер, а санкции применяются выборочно.
Проблемы с тарифами — тарифы на медицинские услуги не всегда соответствуют реальным затратам, что приводит к убыточности некоторых видов помощи.

См. также

Примечания

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Бюджетный кодекс Российской Федерации.
Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 229 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Статистические сборники Федерального фонда ОМС (ежегодные отчёты о деятельности системы ОМС).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →