Территориальная программа ОМС

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — это документ, определяющий объём и условия предоставления медицинской помощи на территории конкретного субъекта Российской Федерации, финансируемой за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Она является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), утверждаемой Правительством РФ, и адаптирует её к региональным особенностям: демографической структуре, заболеваемости, коечному фонду, кадровому обеспечению и бюджету территориального фонда ОМС.

Правовая основа

Территориальная программа ОМС разрабатывается и утверждается ежегодно высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ (правительством или администрацией региона) в соответствии с:

• Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• Постановлением Правительства РФ о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на очередной год и плановый период;
• Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС.

Программа вступает в силу с 1 января очередного года и действует до 31 декабря. В случае изменения федерального законодательства или экономической ситуации в регионе в неё могут вноситься поправки в течение года.

Структура и содержание

Территориальная программа ОМС включает несколько обязательных разделов, перечень которых закреплён законодательно.

Виды медицинской помощи

В рамках программы финансируются следующие виды помощи:

• Первичная медико-санитарная помощь (амбулаторно-поликлиническая, включая профилактические осмотры, диспансеризацию, вакцинацию по календарю);
• Специализированная медицинская помощь (в стационарных условиях и в условиях дневного стационара) по профилям: терапия, хирургия, неврология, кардиология, онкология, травматология, педиатрия, акушерство и гинекология и другие;
• Скорая медицинская помощь (вне медицинской организации, амбулаторно и стационарно) — с 2013 года финансируется из средств ОМС, за исключением специализированной санитарно-авиационной эвакуации;
• Паллиативная медицинская помощь — с 2023 года включена в базовую программу ОМС, а в территориальных программах уточняются объёмы и условия её оказания в регионе.

Перечень заболеваний и состояний

Программа содержит перечень заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно за счёт ОМС. Он соответствует Международной классификации болезней (МКБ-10, с 2022 года — МКБ-11 в тестовом режиме). В него входят все основные классы болезней: инфекционные, эндокринные, сердечно-сосудистые, онкологические, травмы, отравления, психические расстройства (в части соматической помощи) и другие.

Объёмы медицинской помощи

Устанавливаются нормативы объёмов помощи в расчёте на одного застрахованного в год:

• Количество посещений (в поликлинике, на дому, при профилактических осмотрах);
• Количество вызовов скорой помощи;
• Количество случаев госпитализации (в круглосуточном стационаре и дневном стационаре);
• Количество дней лечения (койко-дни) для стационаров.

Эти нормативы рассчитываются на основе федеральных нормативов с поправкой на региональные коэффициенты (половозрастной состав, уровень заболеваемости, транспортную доступность).

Финансовое обеспечение

Определяется подушевой норматив финансирования — сумма средств территориального фонда ОМС на одного застрахованного в год. Из этой суммы рассчитываются тарифы на медицинские услуги, которые утверждаются тарифным соглашением между участниками системы ОМС региона: территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и профсоюзом медицинских работников.

Тарифы включают:

• расходы на оплату труда;
• медикаменты и расходные материалы;
• питание (в стационарах);
• коммунальные услуги и содержание имущества;
• амортизацию оборудования.

Условия оказания помощи

Программа регламентирует:

• Сроки ожидания медицинской помощи: плановая госпитализация — не более 14–30 дней (в зависимости от профиля), приём к узким специалистам — не более 14 дней, диагностические исследования — не более 14 дней;
• Порядок выбора медицинской организации и врача;
• Права застрахованных на получение информации, на замену страховой медицинской организации, на обжалование.

Особенности региональных программ

Хотя территориальная программа ОМС базируется на единой федеральной ПГГ, регионы имеют право:

• Расширять перечень видов помощи — например, включать дополнительные виды высокотехнологичной помощи, не вошедшие в федеральный перечень, или финансировать отдельные виды стоматологической помощи для льготных категорий;
• Увеличивать объёмы помощи — если региональный бюджет позволяет, нормативы посещений и госпитализаций могут быть выше федеральных;
• Устанавливать дополнительные критерии доступности — например, транспортную доступность для сельских жителей, максимальное время ожидания в приёмном покое.

В то же время регионы не могут сокращать объёмы помощи ниже федеральных нормативов, если это не предусмотрено федеральным законом.

Взаимодействие с другими программами

Территориальная программа ОМС действует параллельно с территориальной программой государственных гарантий (ТПГГ), которая включает помимо ОМС ещё и финансирование из регионального бюджета: скорую специализированную помощь (санитарная авиация), психиатрическую помощь, лечение социально значимых заболеваний (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, наркологические расстройства) и паллиативную помощь (частично). В некоторых регионах эти два документа объединяются в единую территориальную программу госгарантий.

Ответственность и контроль

Контроль за реализацией территориальной программы ОМС осуществляют:

• Территориальный фонд ОМС — проводит мониторинг объёмов, качества и финансовых затрат;
• Страховые медицинские организации — проводят экспертизу качества медицинской помощи, защищают права застрахованных;
• Территориальный орган Росздравнадзора — проверяет соблюдение лицензионных требований и стандартов.

Медицинские организации, нарушающие условия программы (например, взимание платы за услуги, входящие в ОМС), привлекаются к административной ответственности по статье 14.4 КоАП РФ (оказание услуг, не соответствующих требованиям) и обязаны вернуть средства в фонд ОМС.

Значение

Территориальная программа ОМС является ключевым инструментом реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Она обеспечивает сбалансированность между федеральными стандартами и региональной спецификой, позволяет планировать загрузку медицинских организаций, распределять финансовые потоки и контролировать качество. Отсутствие или неисполнение программы в регионе ведёт к сбоям в финансировании здравоохранения, росту очередей и увеличению числа платных услуг.

Источники

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» (с последующими изменениями).
3. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
4. Методические рекомендации по разработке территориальных программ государственных гарантий (ежегодно, ФФОМС и Минздрав РФ).
5. Законодательные акты субъектов РФ об утверждении территориальных программ ОМС (например, постановление Правительства Москвы, Санкт-Петербурга, Московской области и др.).