Трахеотомия

Трахеотомия — это хирургическая операция, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи с последующим введением в её просвет канюли (трахеостомической трубки) для создания временного или постоянного искусственного дыхательного пути. В отличие от трахеостомии, которая подразумевает формирование постоянного соустья (стома) между трахеей и кожей, трахеотомия часто является более срочным вмешательством, выполняемым для немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. Операция относится к экстренным и плановым вмешательствам в оториноларингологии, торакальной хирургии и реаниматологии.

История

Первые упоминания о рассечении трахеи встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3600 лет до н. э.), однако документально подтверждённые случаи относятся к античности. Древнегреческий врач Асклепиад (II век до н. э.) описал технику вскрытия трахеи при удушье, но операция долгое время не применялась из-за высокого риска инфекции и кровотечения. В Средние века трахеотомия считалась смертельно опасной, и лишь в эпоху Возрождения интерес к ней возобновился.

В 1546 году итальянский анатом и хирург Антонио Брассавола опубликовал первое подробное описание трахеотомии при дифтерийном крупе. В 1620 году французский хирург Никола Габриэль Лафосс выполнил успешную трахеотомию ребёнку с инородным телом в гортани. В XIX веке, с развитием анестезиологии и антисептики, трахеотомия стала стандартной процедурой при дифтерии, когда эпидемии уносили тысячи жизней. В 1909 году американский врач Чарльз Джексон разработал современную технику операции, включающую рассечение трахеи на уровне второго-третьего хрящевого кольца, что снизило риск повреждения крупных сосудов и возвратного гортанного нерва.

В XX веке, с внедрением интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), трахеотомия уступила место более щадящим методам, но остаётся незаменимой при длительной ИВЛ, обструкции верхних дыхательных путей и травмах гортани.

Показания и противопоказания

Показания

Трахеотомия выполняется при состояниях, когда невозможно или неэффективно обеспечить проходимость дыхательных путей другими способами (интубация, коникотомия):

• Острая обструкция верхних дыхательных путей: отёк гортани (аллергический, инфекционный, послеожоговый), инородное тело, травма гортани или трахеи, опухоли гортани, голосовых связок или шейного отдела трахеи.
• Длительная искусственная вентиляция лёгких: при необходимости ИВЛ более 7–14 дней (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме, полиомиелите, ботулизме, синдроме Гийена—Барре, сепсисе).
• Невозможность интубации трахеи: анатомические особенности (короткая шея, макроглоссия, ограничение открывания рта), травмы лицевого скелета, ожоги дыхательных путей.
• Аспирация содержимого ротоглотки: при бульбарных нарушениях (инсульт, боковой амиотрофический склероз) для санации трахеобронхиального дерева.
• Подготовка к операциям на гортани, глотке или шейном отделе пищевода: для обеспечения анестезиологического пособия и предотвращения аспирации.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к трахеотомии в экстренной ситуации практически нет. Относительные противопоказания включают:

• Некорригируемые нарушения свёртываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения).
• Тяжёлые деформации шейного отдела позвоночника (например, анкилозирующий спондилит).
• Инфекционные процессы в области шеи (абсцесс, флегмона) — в таких случаях операцию проводят после дренирования гнойника.
• Возраст до 1 года (анатомические особенности делают операцию технически сложной, но при крайней необходимости выполняют).

Виды и техника выполнения

Классификация

По срочности:

• Экстренная трахеотомия — выполняется при острой асфиксии, когда счёт идёт на минуты.
• Плановая трахеотомия — при длительной ИВЛ или подготовке к операции.

По доступу:

• Верхняя трахеотомия — рассечение трахеи выше перешейка щитовидной железы (на уровне 2–3-го хрящевого кольца). Наиболее распространённый вариант.
• Нижняя трахеотомия — ниже перешейка щитовидной железы (на уровне 4–5-го кольца). Применяется при аномалиях расположения железы или у детей.
• Средняя трахеотомия — через перешеек щитовидной железы (редко, из-за риска кровотечения).

Техника выполнения

Операция проводится под местной анестезией (0,5–1% раствор новокаина или лидокаина) или под общим наркозом, если пациент уже интубирован. Положение пациента — на спине с валиком под плечами, голова запрокинута для максимального выпрямления трахеи.

1. Разрез кожи: продольный разрез длиной 4–6 см по средней линии шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины.
2. Послойное рассечение тканей: рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, белую линию шеи. Мышцы (грудино-подъязычные и грудино-щитовидные) разводят тупым способом.
3. Обнажение трахеи: перешеек щитовидной железы отводят кверху (при верхней трахеотомии) или книзу (при нижней). Трахею фиксируют однозубым крючком.
4. Рассечение трахеи: скальпелем делают поперечный разрез между 2–3-м хрящевыми кольцами (у детей — продольный, чтобы избежать повреждения перстневидного хряща). В разрез вводят расширитель Труссо.
5. Введение трахеостомической трубки: трубку (обычно с манжетой для герметизации) вводят в просвет трахеи, расширитель удаляют. Трубку фиксируют к шее марлевой тесёмкой или пластырем.
6. Завершение: рану ушивают частично, оставляя дренаж. Трубку соединяют с дыхательным аппаратом или оставляют открытой (при спонтанном дыхании).

При экстренной трахеотомии (например, при асфиксии инородным телом) этапы сокращают: разрез кожи и трахеи выполняют одним движением, без тщательного гемостаза.

Осложнения

Трахеотомия сопряжена с рядом осложнений, которые делятся на ранние (во время операции и в первые 24 часа) и поздние (через несколько дней или недель).

Ранние осложнения

• Кровотечение — из сосудов шеи (щитовидная железа, яремные вены, сонная артерия). При повреждении крупных сосудов возможна массивная кровопотеря.
• Повреждение возвратного гортанного нерва — приводит к параличу голосовых связок и осиплости голоса.
• Пневмоторакс — при повреждении купола плевры (особенно у детей).
• Подкожная эмфизема — попадание воздуха в подкожную клетчатку шеи и лица.
• Аспирация крови — с развитием ателектаза или пневмонии.

Поздние осложнения

• Стеноз трахеи — сужение просвета трахеи в месте разреза, часто из-за рубцевания или длительного давления манжеты трубки.
• Трахеопищеводный свищ — образование патологического соустья между трахеей и пищеводом, чаще при длительном стоянии трубки с раздутой манжетой.
• Инфекция — нагноение раны, трахеит, пневмония.
• Обтурация трубки — закупорка просвета слизью, корками или инородным телом.
• Деканюляция — спонтанное выпадение трубки, что может привести к асфиксии.

Уход за трахеостомой

После трахеотомии пациент требует постоянного ухода. Основные мероприятия:

• Аспирация секрета — каждые 1–2 часа (или по мере необходимости) с помощью стерильного катетера, подключённого к отсосу.
• Увлажнение воздуха — через трахеостому подаётся увлажнённый кислород или аэрозоль с физиологическим раствором для предотвращения образования корок.
• Смена трубки — каждые 7–14 дней (или чаще при загрязнении). Первая замена проводится через 3–5 дней после операции, когда сформирован трахеостомический канал.
• Обработка кожи вокруг стомы — антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин) и наложение стерильных салфеток.
• Контроль манжеты — давление в манжете не должно превышать 20–25 мм рт. ст. (для профилактики ишемии слизистой).

Альтернативы

В современной медицине трахеотомия не является единственным методом обеспечения проходимости дыхательных путей. Альтернативы:

• Интубация трахеи — предпочтительный метод для краткосрочной ИВЛ (до 7–10 дней). Менее травматична, но требует наличия ларингоскопа и навыков.
• Коникотомия (крикотиреотомия) — рассечение перстневидно-щитовидной мембраны. Выполняется в экстренных ситуациях, когда нет времени на трахеотомию, но требует последующей конверсии в трахеостому.
• Пункционная дилатационная трахеостомия — малоинвазивная методика, при которой трахея пунктируется иглой, а затем расширяется специальным инструментом. Применяется в отделениях реанимации для плановой установки трахеостомы.
• Ларингеальная маска — используется для кратковременной ИВЛ, но не решает проблему обструкции гортани.

Интересные факты

• Первая успешная трахеотомия в России была выполнена в 1838 году хирургом И. Ф. Бушем при дифтерии.
• Во время эпидемии дифтерии в начале XX века трахеотомия спасла сотни тысяч детей, но смертность оставалась высокой (до 30–40%) из-за инфекционных осложнений.
• В 1950-х годах, с появлением антибиотиков и улучшением ухода, летальность после трахеотомии снизилась до 5–10%.
• Современные трахеостомические трубки изготавливаются из силикона или поливинилхлорида, имеют сменные манжеты и внутренние канюли для облегчения очистки.
• У пациентов с длительной трахеостомой (например, при боковом амиотрофическом склерозе) возможно обучение голосовой речи с помощью клапанных устройств, которые направляют воздух через голосовые связки.

Источники

• Шевченко Ю. Л., Ветшев П. С., Гуревич К. Я. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Jackson C. Tracheotomy. — Laryngoscope, 1909, vol. 19, p. 285–290.
• Декларация Хельсинки по этическим принципам медицинских исследований (WMA, 2013).