Трициклические антидепрессанты в психиатрической практике¶

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — группа психотропных препаратов, применяемых для лечения депрессивных расстройств и ряда других психических патологий. Свое название класс получил благодаря характерной химической структуре — трем кольцам (циклам) в молекуле. ТЦА относятся к первому поколению антидепрессантов и, несмотря на появление более современных средств, сохраняют определенное клиническое значение в психиатрической практике.

¶История

История трициклических антидепрессантов началась в 1950-х годах. Первым препаратом этой группы стал имипрамин, синтезированный в 1951 году швейцарским химиком Рональдом Куном. Изначально вещество разрабатывалось как потенциальный нейролептик, однако в ходе клинических испытаний обнаружился выраженный антидепрессивный эффект. В 1957 году имипрамин был впервые применен для лечения депрессии, что положило начало эре фармакотерапии аффективных расстройств. Вслед за имипрамином в 1960-х годах появились амитриптилин, кломипрамин и другие соединения, ставшие «золотым стандартом» антидепрессивной терапии на несколько десятилетий.

¶Механизм действия

Основной механизм действия ТЦА связан с ингибированием обратного захвата моноаминов — нейромедиаторов (серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина) в синаптической щели. Блокируя транспортеры моноаминов, препараты увеличивают концентрацию нейромедиаторов в синапсе, что усиливает передачу нервного импульса. Помимо этого, ТЦА воздействуют на ряд рецепторных систем: гистаминовые (H1), мускариновые холинергические (M1) и альфа-1-адренорецепторы, что объясняет широкий спектр побочных эффектов.

Различают два подтипа ТЦА по селективности действия:

• Третичные амины (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) — более активно блокируют захват серотонина, обладают выраженным седативным действием.
• Вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) — преимущественно влияют на обратный захват норадреналина, оказывают менее выраженный седативный эффект.

¶Клиническое применение

¶Депрессивные расстройства

Основное показание к назначению ТЦА — большие депрессивные эпизоды. Препараты эффективны при депрессиях различной степени тяжести, включая тяжелые формы с психотическими симптомами. Терапевтический эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель от начала приема.

¶Другие психические расстройства

Помимо депрессии, ТЦА применяются при:

• паническом расстройстве (особенно кломипрамин);
• обсессивно-компульсивном расстройстве;
• тревожных расстройствах;
• хронических болевых синдромах (нейропатическая боль);
• расстройствах пищевого поведения;
• нарушениях сна.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Серьезным ограничением применения ТЦА является их неблагоприятный профиль переносимости. Наиболее частые побочные эффекты обусловлены антихолинергическим действием: сухость во рту, запоры, задержка мочи, нарушение аккомодации зрения, тахикардия. Антигистаминное действие вызывает сонливость и увеличение массы тела. Возможны ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность (удлинение интервала QT, аритмии), снижение порога судорожной готовности.

ТЦА противопоказаны при остром инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях проводимости сердца, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы с задержкой мочи. Требуется осторожность при назначении пациентам с эпилепсией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилым людям.

¶Передозировка и токсичность

Трициклические антидепрессанты относятся к препаратам с высокой токсичностью при передозировке. Передозировка ТЦА является жизнеугрожающим состоянием, проявляющимся спутанностью сознания, судорогами, тяжелыми аритмиями и остановкой сердца. Летальная доза для большинства препаратов группы составляет около 1–2 граммов. В связи с этим ТЦА требуют осторожного назначения пациентам с суицидальными тенденциями.

¶Современное положение в психиатрии

С появлением в 1990-х годах селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других антидепрессантов нового поколения частота назначения ТЦА существенно снизилась. Современные препараты характеризуются лучшей переносимостью и меньшим риском при передозировке. Тем не менее ТЦА не утратили значения в клинической практике: они остаются препаратами выбора при тяжелых, резистентных к другим видам терапии депрессиях, а также при хронических болевых синдромах. В ряде клинических ситуаций их эффективность превосходит действие более новых антидепрессантов.

¶Источники

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 16-е изд. — М.: Новая волна, 2012.
• Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: МИА, 2003.
• Арана Дж., Розенбаум Дж. Ф. Руководство по психофармакотерапии. — М.: Лори, 2004.