Амитриптилин

Амитриптилин — это лекарственное средство, синтетический антидепрессант из группы трициклических соединений (ТЦА). Обладает выраженным тимоаналептическим (антидепрессивным), седативным, анксиолитическим (противотревожным) и анальгетическим действием. Применяется в психиатрии, неврологии и соматической медицине для лечения депрессивных расстройств, хронических болевых синдромов, мигрени, а также некоторых форм тревожных и панических расстройств.

История

Амитриптилин был синтезирован в 1960 году в лаборатории американской фармацевтической компании Merck & Co. (США) под руководством химика Ганса Андерса. Разработка велась в рамках поиска новых психотропных веществ на основе структуры трициклических антидепрессантов, первым из которых стал имипрамин (1957 год). Амитриптилин был зарегистрирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 1961 году и быстро вошёл в клиническую практику как один из наиболее эффективных и универсальных антидепрессантов своего поколения.

В СССР амитриптилин начал применяться с середины 1960-х годов. В 1970-х — 1980-х годах он стал одним из самых назначаемых препаратов в психиатрической и неврологической практике, несмотря на значительное количество побочных эффектов. С появлением в 1990-х годах селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других препаратов нового поколения, амитриптилин утратил позиции препарата первой линии при депрессиях, но сохранил важное значение в терапии хронической боли и резистентных форм депрессии.

Фармакологические свойства

Механизм действия

Амитриптилин является неселективным ингибитором обратного захвата моноаминов. Основной механизм его действия заключается в блокировании пресинаптического захвата норадреналина и серотонина в синаптической щели центральной нервной системы, что приводит к повышению концентрации этих нейромедиаторов в синапсах и усилению их постсинаптического действия. В меньшей степени препарат влияет на обратный захват дофамина.

Кроме того, амитриптилин обладает выраженным сродством к ряду рецепторных систем:

• H1-гистаминовые рецепторы — блокирует, что обусловливает седативный эффект и сонливость.
• M1-холинорецепторы — блокирует, вызывая антихолинергические (атропиноподобные) побочные эффекты.
• α1-адренорецепторы — блокирует, что может приводить к ортостатической гипотензии.
• 5-HT2A-серотониновые рецепторы — антагонист, что дополнительно усиливает антидепрессивное и анксиолитическое действие.

Фармакокинетика

При приёме внутрь амитриптилин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–6 часов. Биодоступность составляет 30–60% из-за эффекта первого прохождения через печень. Препарат активно метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — нортриптилина, который также является антидепрессантом. Период полувыведения амитриптилина составляет 10–28 часов, нортриптилина — 18–44 часа. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов.

Формы выпуска и дозировки

Амитриптилин выпускается в следующих лекарственных формах:

• Таблетки (10 мг, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг) — наиболее распространённая форма.
• Раствор для инъекций (10 мг/мл, 20 мг/мл) — для внутримышечного или внутривенного введения, используется в стационарных условиях.
• Капсулы с пролонгированным высвобождением (25 мг, 50 мг, 75 мг) — реже встречающаяся форма.

Терапевтические дозировки варьируются в зависимости от показаний:

• При депрессии — начальная доза 25–50 мг/сут, с постепенным увеличением до 150–300 мг/сут (в стационаре).
• При хронической боли — 10–50 мг/сут, обычно на ночь.
• При мигрени — 10–25 мг/сут.

Применение

Психиатрия

Основное показание — депрессивные расстройства различной этиологии, включая эндогенные, психогенные и соматогенные депрессии. Амитриптилин эффективен при ажитированной (тревожной) депрессии, а также при депрессиях с нарушениями сна, аппетита и соматическими симптомами. Препарат также применяется при паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве (в составе комплексной терапии) и при ночных энурезах у детей (в качестве вспомогательного средства).

Неврология

Амитриптилин широко используется для лечения хронических болевых синдромов, особенно нейропатической боли (постгерпетическая невралгия, диабетическая полинейропатия, центральная боль после инсульта). Препарат также эффективен при фибромиалгии, мигрени (профилактика приступов), головной боли напряжения, а также при хронических болях в спине и суставах. Анальгетический эффект амитриптилина развивается при более низких дозах, чем антидепрессивный, и не зависит от его психотропного действия.

Соматическая медицина

В гастроэнтерологии амитриптилин применяется при синдроме раздражённого кишечника (особенно с преобладанием диареи и болей), при функциональной диспепсии. В дерматологии — при хронической крапивнице, экземе, нейродермите (для уменьшения зуда и улучшения сна). В онкологии — для лечения депрессии и хронической боли у пациентов с терминальными стадиями рака.

Побочные эффекты

Амитриптилин обладает широким спектром побочных эффектов, что связано с его неселективным действием на рецепторы. Наиболее частые:

• Антихолинергические: сухость во рту, запор, задержка мочи, нарушение аккомодации (нечёткость зрения), тахикардия.
• Седативные: сонливость, вялость, снижение концентрации внимания, заторможенность.
• Сердечно-сосудистые: ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма (удлинение интервала QT, аритмии), кардиотоксичность при передозировке.
• Метаболические: увеличение массы тела, гиперпролактинемия.
• Неврологические: тремор, головокружение, судороги (редко, при высоких дозах).
• Психические: делирий (у пожилых пациентов), маниакальные состояния (у предрасположенных лиц).

Противопоказания

Амитриптилин противопоказан при:

• Остром инфаркте миокарда (в течение 6 месяцев после перенесённого инфаркта).
• Нарушениях сердечной проводимости (атриовентрикулярная блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла).
• Закрытоугольной глаукоме.
• Гипертрофии предстательной железы с задержкой мочи.
• Тяжёлой печёночной или почечной недостаточности.
• Индивидуальной непереносимости препарата.
• Беременности и лактации (применяется только по строгим показаниям, когда польза превышает риск).

Передозировка

Передозировка амитриптилина представляет серьёзную угрозу для жизни и требует немедленной медицинской помощи. Симптомы включают: спутанность сознания, галлюцинации, судороги, кому, расширение зрачков, тахикардию, аритмию, артериальную гипотензию, угнетение дыхания. Летальная доза для взрослых составляет около 1–2 г (при приёме внутрь). Лечение: промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия, применение антиаритмических средств, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких.

Взаимодействие с другими препаратами

Амитриптилин усиливает действие алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидных анальгетиков и других средств, угнетающих центральную нервную систему. Не рекомендуется одновременный приём с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) — возможен серотониновый синдром. При сочетании с антиаритмическими препаратами (хинидин, амиодарон) возрастает риск кардиотоксичности. Амитриптилин может снижать эффективность гипотензивных средств (клонидин, гуанетидин).

Особые указания

• Лечение амитриптилином должно проводиться под наблюдением врача, особенно в первые недели — из-за риска суицидальных мыслей у пациентов с депрессией.
• Отмена препарата должна быть постепенной, чтобы избежать синдрома отмены (тошнота, головная боль, бессонница, раздражительность).
• У пожилых пациентов дозы должны быть снижены из-за повышенного риска побочных эффектов.
• Препарат может вызывать сонливость, поэтому в период лечения следует избегать управления транспортными средствами и работы с опасными механизмами.

Статус в России

В Российской Федерации амитриптилин включён в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Отпускается из аптек по рецепту врача. Препарат не входит в списки наркотических и психотропных веществ, подлежащих контролю в РФ, однако его применение строго регламентировано в психиатрической и неврологической практике.

Интересные факты

• Амитриптилин является одним из наиболее изученных антидепрессантов: по состоянию на 2023 год в базе PubMed насчитывается более 30 000 научных публикаций, посвящённых его действию и применению.
• В 1970-х годах амитриптилин активно использовался в качестве «препарата выбора» при лечении депрессии, но с появлением СИОЗС его популярность снизилась из-за худшей переносимости.
• Препарат обладает уникальным свойством: при длительном применении в низких дозах (10–25 мг/сут) он эффективен при хронической боли, не вызывая антидепрессивного эффекта.
• В некоторых странах (например, в Великобритании) амитриптилин до сих пор остаётся препаратом первой линии для лечения нейропатической боли и фибромиалгии.

Источники

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 16-е изд., перераб. и доп. — М.: Новая волна, 2012. — 1216 с.
• Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — М.: АстраФармСервис, 2023.
• Инструкция по медицинскому применению препарата «Амитриптилин» (РУ № ЛС-000123, 2022).
• Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 13th ed. — McGraw-Hill, 2018.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению депрессивных расстройств (Российское общество психиатров, 2021).
• Клинические рекомендации по лечению хронической боли (Российское общество неврологов, 2022).