Нейропатическая боль: механизмы и лечение¶

Нейропатическая боль — это хронический болевой синдром, возникающий вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы, а не в результате воздействия повреждающего стимула на интактные ткани. В отличие от ноцицептивной боли, которая является физиологическим сигналом о тканевом повреждении, нейропатическая боль представляет собой патологическое состояние, при котором болевые сигналы генерируются непосредственно в нервных структурах. Согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), нейропатическая боль выделена в отдельную рубрику и подразделяется на периферическую и центральную.

¶Определение и классификация

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как боль, вызванную поражением или болезнью соматосенсорной нервной системы. Термин был официально введён в 1994 году, заменив более ранние обозначения — «деафферентационная боль», «центральная боль», «невропатическая боль».

Классификация по локализации поражения:

Периферическая нейропатическая боль — связана с повреждением периферических нервов, нервных сплетений или корешков. Примеры: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, туннельные синдромы.
Центральная нейропатическая боль — возникает при поражении структур центральной нервной системы: спинного мозга, ствола мозга, таламуса, коры. Примеры: боль после инсульта, при рассеянном склерозе, травме спинного мозга, сирингомиелии.

По течению выделяют острую и хроническую формы; по характеру — спонтанную (стимул-независимую) и вызванную (стимул-зависимую), включая гипералгезию и аллодинию.

¶Механизмы развития

Патофизиология нейропатической боли многоуровнева и включает периферические и центральные механизмы.

Периферическая сенситизация. При повреждении нерва повышается возбудимость ноцицепторов и их спонтанная активность. На мембране повреждённых аксонов накапливаются потенциал-зависимые натриевые каналы (особенно подтипы Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9), что приводит к эктопическому разряду. В месте повреждения формируется неврома, генерирующая патологические импульсы.

Центральная сенситизация. Повторная бомбардировка нейронов задних рогов спинного мозга ноцицептивными сигналами вызывает долговременное повышение их возбудимости: усиливается синаптическая передача, снижается порог активации, расширяются рецептивные поля. Ключевую роль играют NMDA-рецепторы, глутамат, субстанция P и кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP).

Дизрегуляция нисходящего контроля. В норме ствол мозга и кора оказывают тормозное влияние на проведение болевых сигналов. При нейропатии эта система ослабевает, а облегчающие влияния усиливаются, что поддерживает хронизацию боли.

Нейроиммунное взаимодействие. Активация микроглии и астроцитов в спинном мозге сопровождается выбросом провоспалительных цитокинов (TNF-α, интерлейкинов), которые дополнительно сенситизируют нейроны.

¶Клинические проявления

Симптоматика нейропатической боли включает как спонтанные, так и вызванные феномены.

Спонтанная боль может быть:

жгучей, стреляющей, колющей — характерна для полинейропатий;
приступообразной, подобной электрическому разряду — типична для тригеминальной невралгии;
глубокой, ноющей — при центральных поражениях.

Вызванные феномены:

аллодиния — боль в ответ на неболевой стимул (лёгкое прикосновение, холод);
гипералгезия — усиленная болевая реакция на слабый болевой стимул;
гиперестезия — повышенная чувствительность к обычным раздражителям.

Часто присоединяются вегетативные и трофические нарушения: изменение цвета кожи, потливость, отёки, трофические язвы. Характерна диссоциация чувствительности — выпадение одних модальностей при сохранности других.

¶Диагностика

Диагноз строится на клинической картине и подтверждается инструментальными методами. Используются:

опросники — DN4, PainDETECT, LANSS, позволяющие отличить нейропатическую боль от ноцицептивной;
электронейромиография (ЭНМГ) — оценка проведения по периферическим нервам;
количественное сенсорное тестирование (QST) — определение порогов для разных модальностей;
МРТ и КТ — выявление центральных структурных поражений;
биопсия кожи — подсчёт плотности интраэпидермальных нервных волокон.

Дифференциальная диагностика проводится с ноцицептивной, психогенной и дисфункциональной болью.

¶Лечение

Терапия нейропатической боли комплексная и редко приводит к полному устранению симптомов; цель — снижение интенсивности и улучшение качества жизни.

Фармакотерапия первой линии:

антиконвульсанты — габапентин и прегабалин, связывающиеся с α2δ-субъединицей кальциевых каналов;
антидепрессанты — трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин);
местные средства — лидокаиновый пластырь, капсаицин.

Препараты второй линии: трамадол, опиоиды (при строгих показаниях), мемантин, ламотриджин.

Немедикаментозные методы: чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), стимуляция спинного мозга, физиотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, лечебная физкультура.

В России проблематикой нейропатической боли занимаются неврологические клиники и научные центры, в частности на базе Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова и Научного центра неврологии. Российские клинические рекомендации по лечению нейропатической боли гармонизированы с международными подходами.

¶Эпидемиология и значение

Распространённость нейропатической боли в популяции оценивается в 6–8 %. Среди пациентов с диабетом полинейропатия выявляется у 30–50 %, а постгерпетическая невралгия развивается у 10–20 % перенёсших опоясывающий лишай. Хроническая нейропатическая боль существенно снижает трудоспособность, вызывает тревожные и депрессивные расстройства, ухудшает сон. Экономическое бремя включает прямые медицинские затраты и косвенные потери, связанные с нетрудоспособностью.

Источники: Международная ассоциация по изучению боли (IASP); МКБ-11; клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике и лечению нейропатической боли; Jensen T.S., Baron R. «A new definition of neuropathic pain» (2011); Baron R. et al. «Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment» (2010).