Тромбофлебит: воспаление и тромбоз вен¶

Тромбофлебит — воспалительное заболевание стенки вены, при котором в её просвете образуется тромб (сгусток крови), а сама сосудистая стенка вовлекается в воспалительный процесс. Термин образован от греческих слов thrombos (сгусток), phleps (вена) и суффикса -itis, обозначающего воспаление. Чаще всего поражаются вены нижних конечностей, преимущественно поверхностные, однако возможен и тромбофлебит глубоких вен, а также вен таза, верхних конечностей и других локализаций. Заболевание относится к группе тромботических и воспалительных поражений сосудов и представляет медицинскую и социальную значимость из-за риска тяжёлых осложнений, прежде всего тромбоэмболии лёгочной артерии.

¶История изучения

Первые описания воспаления вен с образованием сгустков встречаются в работах врачей XVIII–XIX веков. Шотландский хирург Джон Хантер в XVIII веке описал изменения вен при их воспалении. Термин «тромбофлебит» вошёл в медицинскую практику в XIX столетии, когда сложились представления о связи воспаления сосудистой стенки и тромбообразования. Немецкий патолог Рудольф Вирхов в середине XIX века сформулировал классическую триаду причин тромбообразования (повреждение стенки сосуда, замедление кровотока и изменение состава крови), которая до настоящего времени остаётся основой понимания патогенеза заболевания. В XX веке развитие ультразвуковой диагностики и хирургии вен позволило уточнить классификацию, диагностику и методы лечения. В России значительный вклад в изучение заболеваний вен внесли представители отечественной хирургической школы, развивавшие методы диагностики и оперативного лечения.

¶Причины и механизмы развития

В основе тромбофлебита лежит сочетание трёх факторов, описанных Вирховом:

Повреждение эндотелия (внутренней оболочки вены) — при травме, операции, введении раздражающих растворов, инфекции.
Замедление кровотока — при длительной иммобилизации, постельном режиме, сдавлении вены, варикозной болезни.
Изменение свёртывающей системы крови — повышение склонности к тромбообразованию при наследственных и приобретённых состояниях.

К предрасполагающим факторам относят варикозное расширение вен, избыточную массу тела, пожилой возраст, беременность и послеродовой период, приём гормональных контрацептивов, онкологические заболевания, курение, обезвоживание, длительные авиаперелёты и поездки. Нередко тромбофлебит развивается после операций и травм, а также на фоне инфекционных процессов.

¶Классификация

Различают несколько форм заболевания:

По локализации: тромбофлебит поверхностных вен (чаще большая и малая подкожные вены нижних конечностей) и тромбофлебит глубоких вен (более опасная форма).
По течению: острый, подострый и хронический.
По характеру процесса: негнойный (асептический) и гнойный, при котором возможно расплавление тромба и распространение инфекции.
Мигрирующий тромбофлебит — редкая форма, при которой воспалительные очаги последовательно возникают в разных участках венозной системы; может быть признаком онкологического заболевания.

Отдельно выделяют тромбоз, при котором воспалительный компонент выражен слабо, и флеботромбоз — состояние, близкое к тромбофлебиту, но с преобладанием тромбообразования над воспалением.

¶Клиническая картина

При поражении поверхностных вен наблюдаются боль, покраснение кожи по ходу вены, уплотнение и болезненность при пальпации, местное повышение температуры, отёк окружающих тканей. Вена становится плотной, иногда определяется как тяж. Возможны общая слабость и умеренное повышение температуры тела.

При тромбофлебите глубоких вен клиника более стёртая, но опасность выше: возникают распирающие боли в конечности, выраженный отёк, изменение цвета кожи, чувство тяжести. Именно глубокий венозный тромбоз наиболее часто становится источником тромбоэмболии лёгочной артерии — угрожающего жизни осложнения, при котором тромб отрывается и попадает в лёгочные сосуды.

¶Диагностика

Диагностика основывается на осмотре, сборе анамнеза и инструментальных методах. Ключевую роль играет ультразвуковое дуплексное сканирование вен, позволяющее оценить проходимость сосуда, локализацию и протяжённость тромба, состояние стенки. Дополнительно применяют лабораторные исследования свёртывающей системы крови (коагулограмма, определение D-димера). В сложных случаях используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также рентгеноконтрастные методы.

¶Лечение

Лечение зависит от локализации и тяжести процесса. Основные направления:

Медикаментозная терапия: антикоагулянты (прямого и непрямого действия) для предотвращения роста тромба и повторного тромбообразования, нестероидные противовоспалительные средства, средства, улучшающие реологические свойства крови и тонус вен.
Компрессионная терапия: эластичные бинты и медицинский трикотаж для улучшения венозного оттока.
Хирургическое лечение: при угрозе распространения тромба на глубокие вены выполняют операции, направленные на удаление или перевязку поражённого участка вены; применяют также эндоваскулярные методики.
Режим: в остром периоде показан покой с возвышенным положением конечности, при глубоком тромбозе — строгий постельный режим до стабилизации состояния.

Профилактика включает раннюю активизацию после операций, ношение компрессионного трикотажа при склонности к венозным заболеваниям, контроль массы тела, достаточную физическую активность, отказ от курения и своевременное лечение варикозной болезни.

¶Осложнения и прогноз

Наиболее опасное осложнение — тромбоэмболия лёгочной артерии. Возможны также посттромботическая болезнь (хроническая венозная недостаточность), рецидивы тромбоза, при гнойной форме — септические осложнения. При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный; риск рецидива сохраняется при наличии предрасполагающих факторов.

¶Значение и распространённость

Тромбофлебит — распространённое заболевание, частота которого растёт с возрастом. Значительная часть случаев связана с варикозной болезнью и состоянием после операций. Заболевание требует внимания врачей разных специальностей — хирургов, флебологов, терапевтов, а в ряде ситуаций и онкологов, поскольку мигрирующий тромбофлебит может быть первым признаком скрытой опухоли. Раннее обращение за медицинской помощью и профилактика венозных тромбозов остаются важными направлениями практической медицины.

Источники: руководства по хирургическим болезням и флебологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению венозных тромбозов, материалы медицинских энциклопедических изданий.