Тромбоцитопения: причины и последствия пониженного уровня тромбоцитов¶

Тромбоцитопения — это состояние, при котором количество тромбоцитов (кровяных пластинок) в периферической крови снижается ниже нижней границы нормы (150×10⁹/л). Тромбоциты — безъядерные клеточные элементы крови, образующиеся из мегакариоцитов костного мозга и отвечающие за свёртывание крови и остановку кровотечений. У женщин тромбоцитопения встречается чаще, чем у мужчин, что связано с физиологическими особенностями, влиянием менструального цикла, беременности и более высокой распространённостью аутоиммунных заболеваний.

¶Норма тромбоцитов у женщин

Референсные значения количества тромбоцитов одинаковы для взрослых обоих полов и составляют 150–400×10⁹/л (по некоторым лабораторным методикам — 180–320×10⁹/l). Снижение до 100–150×10⁹/л расценивается как лёгкая тромбоцитопения, 50–100×10⁹/l — умеренная, менее 50×10⁹/l — тяжёлая. Клинически значимым риском спонтанных кровотечений считается уровень ниже 20–30×10⁹/л.

У женщин в период менструальных кровотечений возможен физиологический сдвиг в нижнюю часть нормы за счёт ежемесячной кровопотери и расходования факторов свёртывания. Незначительное снижение может отмечаться во второй фазе цикла.

¶Причины снижения

Причины тромбоцитопении делятся на три большие группы в зависимости от механизма: снижение продукции тромбоцитов, повышенное разрушение и перераспределение (секвестрация) в селезёнке.

¶Снижение продукции

• Апластическая анемия — угнетение кроветворения в костном мозге, при котором страдают все ростки, включая мегакариоцитарный.
• Миелодиспластические синдромы и лейкозы — опухолевая трансформация кроветворной ткани.
• Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты — макроцитарные анемии сопровождаются снижением выработки тромбоцитов.
• Вирусные инфекции — гепатиты B и C, ВИЧ, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус; некоторые вирусы напрямую подавляют мегакариоциты.
• Алкоголь — этанол и его метаболиты токсичны для костного мозга; алкогольная тромбоцитопения часто сочетается с фолиеводефицитной анемией.
• Медикаменты — цитостатики, некоторые антибиотики (триметоприм, ванкомицин), диуретики, хинидин, гепарин, нестероидные противовоспалительные средства.

¶Повышенное разрушение

• Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела к собственным тромбоцитам; у женщин встречается в 2–3 раза чаще, пик заболеваемости приходится на 20–40 лет.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — дефицит фермента ADAMTS13, приводящий к микрососудистым тромбам и разрушению тромбоцитов.
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — развивается после кишечных инфекций, поражает почки.
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) — расходование тромбоцитов при массивной активации свёртывания.
• Лекарственная иммунная тромбоцитопения — образование антител к комплексу «лекарство — мембрана тромбоцита».
• Послеродовая тромбоцитопения — проявление преэклампсии, HELLP-синдрома или ИТП, развивающихся после родов.

¶Секвестрация в селезёнке

Увеличенная селезёнка (спленомегалия) при циррозе печени, инфекционном мононуклеозе, лимфомах, малярии способна удерживать до 90 % общего пула тромбоцитов, что приводит к снижению их концентрации в крови.

¶Тромбоцитопения у женщин: специфические причины

Отдельного внимания заслуживают состояния, характерные именно для женщин:

• Беременность — гестационная тромбоцитопения наблюдается у 5–8 % беременных, обычно в третьем триместре, и, как правило, носит лёгкий характер (100–150×10⁹/л). Более тяжёлые формы связаны с преэклампсией, HELLP-синдромом или обострением ИТП.
• Эстроген-зависимые механизмы — эстрогены подавляют продукцию тромбопоэтина, что объясняет более низкие базовые значения у женщин и предрасположенность к ИТП.
• Синдром поликистозных яичников — часто сочетается с лёгкой тромбоцитопенией на фоне хронического воспаления.
• Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и ревматоидный артрит чаще поражают женщин и могут осложняться тромбоцитопенией.

¶Симптомы

При лёгкой тромбоцитопении (100–150×10⁹/л) симптомы, как правило, отсутствуют. По мере снижения уровня появляются:

• кровоизлияния в кожу и слизистые (петехии, экхимозы);
• носовые, десневые кровотечения;
• обильные и длительные менструальные кровотечения (меноррагия) — один из ведущих симптомов у женщин;
• кровь в стуле и моче;
• длительное кровотечение после экстракции зуба или травмы.

¶Диагностика

Основа диагностики — общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Дополнительно назначаются: исследование мазка крови (исключение pseudoтромбоцитопении при агрегации тромбоцитов), коагулограмма, определение уровня витамина B12 и фолиевой кислоты, антител к тромбоцитам, УЗИ брюшной полости с оценкой размеров селезёнки, при необходимости — трепанобиопсия костного мозга.

¶Лечение

Тактика определяется степенью снижения и причиной. При лёгкой тромбоцитопении без кровотечений лечение, как правило, не требуется, проводится наблюдение и коррекция выявленных дефицитов. При клинически значимых кровотечениях применяются:

• глюкокортикоиды (преднизолон) — первая линия терапии ИТП;
• внутривенные иммуноглобулины — быстрый, но временный эффект;
• анти-D-иммуноглобулин — у Rh-положительных пациенток;
• тромбопоэтические агонисты (ромипластин, элтромбопаг);
• спленэктомия — при резистентной ИТП;
• переливание тромбоцитарной массы — при угрожающих кровотечениях.

При беременности выбор препаратов ограничен; в лёгких случаях достаточно наблюдения, при тяжёлых показана госпитализация.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. Хроническая ИТП у женщин хорошо контролируется медикаментозно, однако требует диспансерного наблюдения у гематолога.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Иммунная тромбоцитопения у взрослых»
• Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына
• МКБ-10: D69.6 — Тромбоцитопения неуточнённая
• Шулутко Э. И., Маколкина В. А. Внутренние болезни: тромбоцитопении