Апластическая анемия: причины, симптомы, лечение¶

Апластическая анемия — это редкое заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией (снижением содержания всех форменных элементов крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга и замещения его жировой тканью. Заболевание относится к группе гематологических синдромов, при которых нарушается продукция стволовых клеток крови. Впервые описана Паулем Эрлихом в 1888 году, а термин «апластическая анемия» введён в 1904 году.

¶Этиология и патогенез

Апластическая анемия может быть врождённой и приобретённой. Врождённые формы, такие как анемия Фанкони, связаны с генетическими мутациями, нарушающими процессы репарации ДНК. Приобретённые формы развиваются вследствие воздействия внешних факторов. Идиопатическая апластическая анемия, при которой причина не устанавливается, составляет около 70–80 % случаев.

Основные этиологические факторы приобретённой формы включают:

ионизирующее излучение (радиационное поражение);
химические вещества — бензол и его производные, инсектициды;
лекарственные препараты (цитостатики, левомицетин, нестероидные противовоспалительные средства, противоэпилептические препараты);
вирусные инфекции — вирус Эпштейна — Барр, парвовирус B19, вирус иммунодефицита человека, гепатиты;
аутоиммунные нарушения.

Патогенетически апластическая анемия связана с повреждением гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. Ключевую роль играет иммуноопосредованное разрушение клеток-предшественников активированными Т-лимфоцитами, которые продуцируют провоспалительные цитокины, в частности интерферон-гамма и фактор некроза опухоли-альфа. Это приводит к апоптозу стволовых клеток и истощению пула кроветворных клеток.

¶Классификация

По степени тяжести выделяют три формы заболевания:

нетяжёлую (умеренную) апластическую анемию;
тяжёлую форму;
сверхтяжёлую (экстремально тяжёлую) форму.

Критерии тяжести основаны на количестве нейтрофилов, тромбоцитов и ретикулоцитов в периферической крови. Тяжёлая форма диагностируется при содержании нейтрофилов менее 0,5×10⁹/л, тромбоцитов менее 20×10⁹/л и ретикулоцитов менее 20×10⁹/л. Сверхтяжёлая форма характеризуется числом нейтрофилов менее 0,2×10⁹/л.

¶Клиническая картина

Симптоматика апластической анемии обусловлена степенью панцитопении и развивается постепенно или остро. Анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, одышкой при физической нагрузке, сердцебиением. Геморрагический синдром возникает вследствие тромбоцитопении: характерны кожные петехии, кровоизлияния в слизистые оболочки, носовые и десневые кровотечения, у женщин — обильные менструации. При снижении числа лейкоцитов (гранулоцитопения) повышается восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям, развиваются стоматиты, ангины, пневмонии, септические состояния.

При апластической анемии не наблюдается увеличения печени, селезёнки и лимфатических узлов, что отличает её от гемобластозов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе крови выявляется панцитопения: снижение гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня ферритина и эритропоэтина.

Решающее значение имеет миелограмма (стернальная пункция) и трепанобиопсия подвздошной кости. При гистологическом исследовании обнаруживается опустошение костного мозга — уменьшение клеточности, замещение гемопоэтической ткани жировой, отсутствие мегакариоцитов. Для дифференциальной диагностики с миелодиспластическим синдромом и пароксизмальной ночной гемоглобинурией проводится проточная цитометрия для выявления клонов клеток с дефицитом GPI-якорных белков. Цитогенетический анализ помогает исключить хромосомные аномалии.

¶Лечение

Стратегия терапии зависит от возраста пациента, тяжести заболевания и наличия совместимого донора. Основные методы лечения включают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и иммуносупрессивную терапию.

¶Трансплантация костного мозга

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от HLA-совместимого родственного донора является методом выбора у молодых пациентов (до 40 лет) с тяжёлой формой заболевания. Успешная трансплантация позволяет добиться полного восстановления кроветворения. При отсутствии родственного донора рассматривается возможность трансплантации от неродственного совместимого донора или использования альтернативных источников стволовых клеток.

¶Иммуносупрессивная терапия

При невозможности выполнения трансплантации применяется комбинация антитимоцитарного глобулина (АТГ) и циклоспорина А. АТГ представляет собой препарат, полученный из сыворотки животных, иммунизированных лимфоцитами человека; он вызывает истощение пула Т-лимфоцитов. Циклоспорин А подавляет активацию Т-клеток и продукцию цитокинов. Курс лечения длится несколько месяцев, оценка эффективности проводится через 3–6 месяцев. Полная или частичная ремиссия достигается у 60–70 % пациентов. Дополнительно назначается элтромбопаг — агонист рецептора тромбопоэтина, стимулирующий пролиферацию стволовых клеток.

¶Поддерживающая терапия

Включает заместительные трансфузии эритроцитарной массы при выраженной анемии и тромбоконцентрата при геморрагическом синдроме, применение колониестимулирующих факторов (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора) при инфекционных осложнениях, антибактериальную и противогрибковую терапию. Важное значение имеет профилактика инфекций, включая соблюдение гигиены и избегание контактов с больными.

¶Прогноз

Прогноз при апластической анемии зависит от формы заболевания, возраста пациента и своевременности лечения. Без лечения тяжёлая апластическая анемия имеет крайне неблагоприятный прогноз: летальность в течение первого года достигает 80–90 %. При проведении трансплантации костного мозга от родственного донора пятилетняя выживаемость составляет 75–90 %. На фоне иммуносупрессивной терапии пятилетняя выживаемость достигает 60–75 %, однако возможны рецидивы и трансформация в пароксизмальную ночную гемоглобинурию или миелодиспластический синдром.

¶Осложнения

Осложнениями апластической анемии являются тяжёлые инфекции, угрожающие жизни кровотечения (внутричерепные, желудочно-кишечные), а также поздние осложнения терапии: посттрансплантационная реакция «трансплантат против хозяина», вторичные злокачественные новообразования, асептический некроз костей при длительном применении глюкокортикостероидов.

¶Источники

Кузнецов С. И., Морозова Е. В. Гематология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Рукавицын О. А. Апластическая анемия: патогенез, клиника, лечение // Клиническая онкогематология. — 2018.
Marsh J. C. W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia // British Journal of Haematology. — 2009.
Young N. S. Aplastic Anemia // New England Journal of Medicine. — 2018.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →