Тропонины в крови¶
Тропонины — это группа регуляторных белков скелетной и сердечной мускулатуры, концентрация которых в крови служит ключевым биомаркером повреждения кардиомиоцитов. В клинической практике под «тропонинами в крови» обычно понимают сердечные тропонины (cardiac troponin, сTn) — изоформы I и T, которые высвобождаются из разрушенных клеток сердечной мышцы при ишемии, инфаркте миокарда и других острых коронарных синдромах. Измерение уровня тропонинов в венозной крови является стандартом диагностики инфаркта миокарда и одним из самых чувствительных и специфичных лабораторных тестов в кардиологии.
¶Биологическая роль
Тропониновый комплекс расположен на тонких нитях саркомера — сократительной единицы мышечного волокна. Комплекс состоит из трёх субъединиц:
- TnC — связывает ионы кальция, запуская процесс сокращения;
- TnI — ингибирует взаимодействие актина и миозина в состоянии покоя;
- TnT — связывает тропониновый комплекс с тропомиозином.
В скелетных мышцах и миокарде присутствуют разные изоформы этих субъединиц. Для лабораторной диагностики наибольшее значение имеют сердечные изоформы cTnI и cTnT, которые кодируются генами, специфичными для миокарда. Небольшое количество сердечного тропонина постоянно циркулирует в крови у здоровых людей, но при гибели кардиомиоцитов его концентрация резко возрастает — в сотни и тысячи раз.
¶Показания к назначению анализа
Основные клинические ситуации, в которых определяют уровень тропонинов:
- Подозрение на острый инфаркт миокарда (ОИМ) — главный показатель.
- Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке (кардиогенной и некардиогенной).
- Оценка тяжести и прогноза при нестабильной стенокардии, острой сердечной недостаточности, миокардитах.
- Контроль состояния после кардиохирургических вмешательств и при подозрении на повреждение миокарда на фоне других операций.
- Скрининг пациентов с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии, сепсис, тяжёлые нарушения ритма.
¶Виды анализов
В лабораторной практике используются два основных маркера:
| Маркер | Особенности |
|---|---|
| Кардиальный тропонин I (cTnI) | Наиболее широко применяемый маркер; стандартный тест для большинства лабораторий |
| Высокочувствительный кардиальный тропонин I (hs-cTnI) | Позволяет выявлять минимальные повышения, ранняя диагностика инфаркта |
| Кардиальный тропонин T (cTnT) | Используется преимущественно в тест-системах Roche; hs-cTnT — аналогичная высокочувствительная версия |
| Высокочувствительный кардиальный тропонин T (hs-cTnT) | Применяется для раннего исключения инфаркта в течение 1 часа |
Высокочувствительные (hs) тест-системы способны измерять концентрации тропонина на уровне нормы и чуть выше неё, что позволяет диагностировать инфаркт на самых ранних стадиях — уже через 1–3 часа после начала симптомов.
¶Нормальные значения
Референсные значения зависят от используемой тест-системы и лаборатории. Для hs-cTnT верхняя граница нормы обычно составляет около 14 нг/л, для hs-cTnI — около 15–20 нг/л (значения могут различаться). Важно, что результаты разных тест-систем не взаимозаменяемы: каждый метод имеет собственные пороговые значения.
¶Динамика изменения концентрации
При повреждении миокарда тропонины появляются в крови в определённой временной последовательности:
- Через 3–4 часа после начала некроза — первое значимое повышение.
- Пик концентрации — через 12–48 часов (cTnT может оставаться повышенным до 14 суток, cTnI — до 7–10 суток).
- Возврат к норме — через 5–10 дней в зависимости от изоформы.
Эта длительная «окно» делает тропонины пригодными для диагностики инфаркта, произошедшего несколько дней назад, в отличие от креатинкиназы МВ (КК-МВ), которая быстро возвращается к норме.
¶Диагностические критерии
Согласно современным рекомендациям (ESC/ACC), диагноз «инфаркт миокарда» подтверждается при выполнении трёх условий:
- Клиническая картина ишемии (боль в груди, изменения на ЭКГ).
- Повышение и/или снижение сердечного тропонина с динамикой — как минимум два последовательных измерения с разницей более 20%.
- Отсутствие альтернативных причин повреждения миокарда (травма, кардиохирургия, миокардит, ТЭЛА).
¶Ложноположительные и ложноотрицательные результаты
Повышение уровня тропонинов не всегда означает инфаркт. Ложноположительные результаты возможны при:
- острой и хронической почечной недостаточности (хроническое повышение на 2–10 раз);
- миокардите, миокардиодистрофии;
- обширных операциях на сердце и лёгких;
- сепсисе, тяжёлой пневмонии;
- инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии;
- гипертиреозе;
- приёме некоторых препаратов (например, доксорубицина).
Ложноотрицательные результаты возможны в первые часы после начала инфаркта (период «окна») или при разведении крови значительным объёмом инфузионных растворов.
¶Значение в доказательной медицине
Мета-анализы показывают, что отрицательный hs-cTnT или hs-cTnI при обращении с болью в груди в первые 3 часа позволяет с высокой точностью исключить острый инфаркт миокарда и безопасно перевести пациента на амбулаторное наблюдение. Положительная динамика тропонинов, напротив, является основанием для госпитализации в кардиологическое отделение и проведения коронарографии.
¶История
Первые тесты на сердечный тропонин были разработаны в начале 1990-х годов. До этого в качестве маркеров повреждения миокарда использовали креатинкиназу МВ и миоглобин, которые уступали тропонинам по чувствительности и специфичности. Высокочувствительные тест-системы появились в клинической практике в 2010-х годах и существенно изменили подходы к ранней диагностике инфаркта миокарда.
¶Источники
- Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (2017, 2023).
- Клинические рекомендации Минздрава России «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST».
- Thygesen K. et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal, 2012.
- Roffi M. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
- Jarolim P. High sensitivity cardiac troponin assays in the clinical laboratories. Clinics in Laboratory Medicine.