Туберкулема лёгкого¶
Туберкулема — одна из инфильтративных форм вторичного туберкулёза лёгких, представляющая собой ограниченный очаг округлой формы, чаще одиночный, диаметром от 1 до 10 см, с плотной капсулой и казеозным (творожистым) некрозом в центре. Относится к хроническим формам туберкулёза и характеризуется вялым течением с длительным бессимптомным периодом. В Международной классификации болезней МКБ-10 туберкулема кодируется как A15.0, A15.1 (туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериологически или гистологически) и входит в группу инфильтративного туберкулёза.
¶Этиология и патогенез
Возбудитель заболевания — палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Туберкулема формируется в результате прогрессирования инфильтративных очагов туберкулёза, чаще в верхних отделах лёгких (верхняя доля правого лёгкого, сегменты S1, S2, S3). Патоморфологически туберкулема состоит из центрального казеозного некроза, окружённого слоем эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, а поверх очага формируется плотная фиброзная капсула.
Различают два основных типа туберкулем по происхождению:
- Солитарная (единичная) — чаще возникает у лиц молодого возраста, имеет небольшие размеры (до 3 см), гомогенную структуру на рентгенограмме.
- Конгломератная — образуется из нескольких слившихся инфильтратов, может достигать 10 см и более, содержит участки обызвествления и распада.
По характеру рентгенологической тени туберкулемы подразделяют на однородные и неоднородные (с участками кальцификации, кавернами, обызвествлением).
¶Клиническая картина
Длительное время туберкулема может протекать бессимптомно и выявляться при профилактическом флюорографическом обследовании. При активизации процесса или присоединении вторичной инфекции возможны:
- субфебрильная температура тела;
- слабость, повышенная утомляемость, потливость;
- кашель с небольшим количеством мокроты;
- боли в грудной клетке на стороне поражения;
- кровохарканье (при распаде очага и прорыве казеозных масс в бронх).
При аускультации в острый период могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения. В периферической крови отмечаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов, лимфопения.
¶Диагностика
Основные методы диагностики туберкулёзных туберкулем:
- Рентгенография и компьютерная томография лёгких — выявление округлого тениобразования с чёткими контурами, плотной капсулой, возможными участками обызвествления. На КТ чётко определяются структура очага, наличие полостей распада, состояние окружающей лёгочной ткани.
- Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулёза (микроскопия, посев на среды). При инкапсулированной туберкулеме бактериовыделение часто отсутствует, что затрудняет верификацию диагноза.
- Туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест) — обычно положительная или гиперергическая реакция.
- Биопсия (трансторакальная или видеоассистированная торакоскопия) — применяется при трудностях дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью.
¶Дифференциальная диагностика
Ключевая задача при выявлении туберкулемы — исключение периферического рака лёгкого, который может иметь сходную рентгенологическую картину. Дифференцируют туберкулему также с:
- абсцессом лёгкого;
- эхинококковой кистой;
- метастатическими опухолями лёгких;
- актиномикозом;
- саркоидозом.
Признаки, более характерные для туберкулемы: локализация в верхних отделах, наличие обызвествлений, положительные туберкулиновые пробы, молодой возраст пациента.
¶Лечение
При бессимптомных небольших туберкулемах (до 3 см) с отсутствием бактериовыделения и признаков активизации допустимо динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем каждые 3–6 месяцев. Основные методы лечения:
- Химиотерапия противотуберкулёзными препаратами — при активизации процесса назначают комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина по стандартным схемам (длительность 6–9 месяцев).
- Хирургическое лечение — резекция поражённого сегмента или доля лёгкого показана при больших размерах туберкулемы, неэффективности химиотерапии, частых рецидивах, подозрении на озлокачествление.
¶Осложнения и прогноз
При отсутствии лечения туберкулема может осложняться распадом с формированием каверны, прорывом казеозных масс в бронхи с бронхогенным распространением инфекции, кровотечением, милиарным туберкулёзом. Описаны случаи малигнизации (озлокачествления) туберкулемы с развитием рака лёгкого на фоне длительно существующего очага.
Прогноз при своевременно выявленной и пролеченной туберкулеме благоприятный. После хирургического лечения с последующей химиотерапией отмечается высокая частота излечения. Пациенты состоят на диспансерном учёте в противотуберкулёзном диспансере в течение 2–5 лет после завершения лечения.
Источники:
- Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Противотуберкулёзные препараты и тактика лечения туберкулёза»
- Шмелёв Н. А. «Туберкулёз лёгких: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение»
- Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по борьбе с туберкулёзом
- Клинические рекомендации Российского торакального общества по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания