Ваготомия — хирургическое пересечение блуждающего нерва¶
Ваготомия — это хирургическая операция, заключающаяся в пересечении (трансекции) ветвей блуждающего нерва (nervus vagus, X пара черепных нервов) с целью снижения секреции желудочного сока. Метод применяется преимущественно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для уменьшения кислотообразующей функции и профилактики рецидивов язвы. В современной хирургии ваготомия чаще выполняется в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластикой, гастроэнтеростомией, антрэктомией).
¶Историческая справка
Идея влияния блуждающего нерва на желудочную секрецию была экспериментально обоснована в конце XIX — начале XX века. В 1894 году английский физиолог Джон Ньюленд Мартин провёл первые эксперименты по пересечению блуждающего нерва у собак. В 1922 году хирурги Эрнест Кодвилл и Лестер Драгстедт впервые применили ваготомию у человека при язвенной болезни.
Первоначально операция сопровождалась высокой частотой осложнений — прежде всего остаточного гастростаза (нарушения опорожнения желудка), что было связано с тотальным пересечением ствола блуждающего нерва без сохранения иннервации желудка. В 1940-х годах Лестер Драгстедт предложил селективную ваготомию, а в 1960-е годы появились высокие селективные (проксимальные) ваготомии, позволившие сохранить моторику антрального отдела и привратника.
¶Классификация
По объёму пересечения волокон различают несколько основных видов ваготомии:
| Вид | Что пересекается | Особенности |
|---|---|---|
| Тотальная (стволовая) | Ствол блуждающего нерва на уровне пищевода | Высокий риск нарушения опорожнения желудка, операция практически не применяется изолированно |
| Селективная | Ветви к желудку с сохранением ветвей к печени и желчным путям | Снижает частоту постагастротомических симптомов |
| Высокая селективная (проксимальная) | Только париетоклеточные ветви к телу и дну желудка | Сохраняется иннервация привратника и антрального отдела, поэтому пилоропластика обычно не требуется |
| Денервация привратника (антральная ваготомия) | Ветви к привратнику | Выполняется как дополнение к другим видам |
¶Показания
Основными показаниями к ваготомии традиционно являлись:
- осложнённая язва двенадцатиперстной кишки (перфорация, стеноз привратника, рецидивирующее кровотечение);
- язва желудка, резистентная к консервативной терапии;
- множественные или рецидивирующие язвы, связанные с гиперацидностью;
- профилактика рецидива язвенной болезни после заживления.
С внедрением в клиническую практику нестероидных противовоспалительных средств и, особенно, с открытием роли Helicobacter pylori в этиологии язвенной болезни (Нобелевская премия по физиологии и медицине, 2005 год) показания к ваготомии существенно сузились. Антихеликобактерная эрадикационная терапия позволила эффективно предотвращать рецидивы язв без хирургического вмешательства.
¶Техника выполнения
Доступ к блуждающему нерву осуществляется через верхнюю срединную лапаротомию или лапароскопически. При тотальной ваготомии нерв пересекается на уровне поддиафрагмального пространства, при селективной — на уровне кардии с отсечением только желудочных ветвей. Высокая селективная ваготомия требует тщательной мобилизации пищевода и проксимального отдела желудка с выделением и пересечением мелких ветвей, идущих к малой кривизне.
При селективной и стволовой ваготомии обязательно выполняется дренирующая операция — обычно пилоропластика по Финнею или Ядру, восстанавливающая проходимость привратника. Высокая селективная ваготомия дренирования не требует.
¶Осложнения
К ранним осложнениям относятся повреждение пищевода, кровотечение, послеоперационная пневмония. К поздним — демпинг-синдром, диарея, рефлюкс-эзофагит, остаточный гастростаз (при недостаточном дренировании). Частота послеоперационной летальности при плановых вмешательствах, по различным данным, не превышает 1 %.
¶Современное значение
С развитием лапароскопической хирургии и фармакотерапии (ингибиторы протонного насоса, антихеликобактерные схемы) ваготомия утратила ведущую роль в лечении язвенной болезни. Операция по-прежнему применяется при осложнённых и осложнённых рецидивирующих язвах, а также при синдроме Золлингера — Эллисона, когда высокая секреция не поддаётся медикаментозному контролю.
¶Источники
- Братеналь Б. Л., Гостищев В. К. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина.
- Земсков В. М. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Новосибирск.
- Драгстедт Л. Р. Vagotomy for gastroduodenal ulceration // Annals of Surgery.
- Мартин Дж. Н. On the effects of division of the vagus nerves // Journal of Physiology.