Пневмония

Пневмония — это острое инфекционное заболевание лёгких, при котором поражаются альвеолы (конечные отделы дыхательного аппарата) и интерстициальная ткань, сопровождающееся накоплением воспалительного экссудата в респираторных отделах. Пневмония является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности от инфекционных болезней во всём мире, особенно среди детей младшего возраста, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом.

Этиология и патогенез

Возбудители

Пневмония может быть вызвана различными микроорганизмами, включая бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Наиболее частыми возбудителями являются:

• Бактерии: Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — наиболее распространённый возбудитель внебольничной пневмонии у взрослых. Другие значимые бактерии: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы), Klebsiella pneumoniae.
• Вирусы: Вирусы гриппа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирусы, коронавирусы (включая SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19), риновирусы.
• Грибы: Pneumocystis jirovecii (часто вызывает пневмонию у ВИЧ-инфицированных), Aspergillus spp., Candida spp. (обычно у иммунокомпрометированных пациентов).
• Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila — вызывают атипичную пневмонию с менее выраженной лобарной консолидацией.

Патогенез

Инфекция обычно проникает в лёгкие через дыхательные пути (аэрогенный путь) или, реже, гематогенно (из других очагов инфекции). Микроорганизмы преодолевают защитные механизмы респираторного тракта (мукоцилиарный клиренс, альвеолярные макрофаги). В альвеолах развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся экссудацией жидкости, фибрина и клеток воспаления (нейтрофилов, макрофагов). Это приводит к заполнению альвеол экссудатом, нарушению газообмена и развитию дыхательной недостаточности.

Классификация

Пневмонии классифицируются по нескольким критериям.

По условиям возникновения

• Внебольничная пневмония (ВП): Развивается вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации. Наиболее распространённая форма.
• Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония (ВБП): Возникает через 48 часов и более после госпитализации. Вызывается, как правило, устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами (например, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, MRSA).
• Аспирационная пневмония: Возникает при попадании содержимого ротоглотки или желудка в нижние дыхательные пути. Часто вызывается анаэробными бактериями.
• Пневмония у лиц с иммунодефицитом: Развивается у пациентов с ВИЧ/СПИДом, после трансплантации органов, на фоне химиотерапии. Возбудители — оппортунистические инфекции (грибы, цитомегаловирус, Pneumocystis jirovecii).

По объёму поражения

• Очаговая пневмония: Воспаление ограничено одним или несколькими сегментами лёгкого (бронхопневмония).
• Лобарная (долевая) пневмония: Воспаление захватывает целую долю лёгкого (например, крупозная пневмония, вызванная пневмококком).
• Сливная пневмония: Несколько очагов воспаления сливаются, образуя более крупные участки поражения.
• Интерстициальная пневмония: Воспаление преимущественно в интерстициальной ткани лёгких (характерно для вирусных и атипичных пневмоний).

По степени тяжести

• Лёгкая степень: Температура до 38°C, одышка при физической нагрузке, ЧДД до 25 в минуту, сатурация кислорода > 95%.
• Средняя степень: Температура 38-39°C, одышка в покое, ЧДД 25-30 в минуту, сатурация 90-95%.
• Тяжёлая степень: Температура > 39°C, выраженная одышка, ЧДД > 30 в минуту, сатурация < 90%, признаки дыхательной недостаточности, гипотензия.

Клиническая картина

Симптомы пневмонии варьируются в зависимости от возбудителя, возраста пациента и состояния иммунитета. Классические проявления включают:

• Лихорадка: Повышение температуры тела до 38-40°C, часто с ознобом.
• Кашель: Вначале сухой, затем — с выделением мокроты (слизистой, гнойной, «ржавой» при пневмококковой пневмонии).
• Одышка: Ощущение нехватки воздуха, учащённое дыхание.
• Боль в грудной клетке: Усиливается при глубоком вдохе или кашле (плеврит).
• Общие симптомы: Слабость, потливость, головная боль, миалгии, снижение аппетита.
• У пожилых и ослабленных пациентов: Лихорадка может отсутствовать, симптомы могут быть стёртыми (спутанность сознания, падения, ухудшение общего состояния).

Диагностика

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинической картины, данных физикального осмотра и инструментальных методов.

• Физикальное обследование: Аускультация (выслушивание) лёгких выявляет ослабление дыхания, крепитацию, влажные хрипы. Перкуссия (простукивание) может выявить притупление звука над областью воспаления.
• Лабораторные методы:
• Общий анализ крови: лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина.
• Микробиологическое исследование мокроты: посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам.
• ПЦР-диагностика: для выявления атипичных возбудителей (микоплазма, хламидии, вирусы).
• Инструментальные методы:
• Рентгенография органов грудной клетки: Основной метод визуализации. Выявляет инфильтративные изменения (затемнения) в лёгких, соответствующие доле, сегменту или нескольким очагам.
• Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения: Более чувствительный метод, позволяющий выявить мелкие очаги, интерстициальные изменения, а также дифференцировать пневмонию от других заболеваний (например, рака лёгкого).
• Пульсоксиметрия: Неинвазивный метод оценки насыщения крови кислородом (сатурации). Снижение сатурации < 95% указывает на дыхательную недостаточность.

Лечение

Лечение пневмонии зависит от тяжести заболевания, возбудителя и состояния пациента.

• Антибактериальная терапия: Основной метод лечения бактериальной пневмонии. Антибиотики назначаются эмпирически (с учётом наиболее вероятного возбудителя и локальных данных о резистентности) сразу после установления диагноза. При внебольничной пневмонии у взрослых без сопутствующих заболеваний часто используются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). При тяжёлой пневмонии или подозрении на нозокомиальную инфекцию применяются комбинации антибиотиков (например, цефалоспорины III поколения + макролиды или карбапенемы). После получения результатов посева мокроты терапия может быть скорректирована.
• Противовирусная терапия: При вирусной пневмонии (например, вызванной гриппом) могут применяться противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир). При COVID-19 — противовирусные препараты (фавипиравир, ремдесивир) и глюкокортикостероиды (дексаметазон) при тяжёлом течении.
• Противогрибковая терапия: При грибковых пневмониях (например, вызванных Pneumocystis jirovecii) используются противогрибковые препараты (ко-тримоксазол, флуконазол, вориконазол).
• Симптоматическая терапия:
• Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при высокой лихорадке.
• Муколитики и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин) для разжижения и облегчения отхождения мокроты.
• Бронхолитики (сальбутамол) при бронхоспазме.
• Кислородотерапия: при дыхательной недостаточности для поддержания сатурации > 92-94%.
• Инфузионная терапия: для коррекции дегидратации и интоксикации.
• Немедикаментозное лечение: Постельный режим, обильное питьё, полноценное питание, физиотерапия (дыхательная гимнастика, вибрационный массаж) после стихания острого процесса.

Осложнения

При несвоевременном или неадекватном лечении пневмония может привести к серьёзным осложнениям:

• Лёгочные:
• Абсцесс лёгкого (образование полости, заполненной гноем).
• Эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости).
• Плеврит (воспаление плевры).
• Бронхоэктатическая болезнь (необратимое расширение бронхов).
• Внелёгочные:
• Дыхательная недостаточность (острая или хроническая).
• Сепсис и септический шок (генерализованная инфекция с полиорганной недостаточностью).
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — тяжёлое поражение лёгких с массивным отёком.
• Перикардит (воспаление околосердечной сумки).
• Менингит (воспаление оболочек головного мозга).
• Инфекционно-токсический шок.

Профилактика

Основные меры профилактики пневмонии включают:

• Вакцинация:
• Пневмококковая вакцина (ПКВ13, ППВ23) — рекомендуется детям, взрослым старше 65 лет, лицам с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания) и иммунодефицитом.
• Вакцина против гриппа — ежегодная вакцинация снижает риск развития пневмонии как осложнения гриппа.
• Вакцина против COVID-19.
• Здоровый образ жизни: Отказ от курения, полноценное питание, регулярная физическая активность, закаливание.
• Соблюдение правил гигиены: Мытьё рук, использование масок в период эпидемий.
• Своевременное лечение хронических заболеваний: Сахарный диабет, ХОБЛ, сердечная недостаточность.
• Избегание переохлаждений.

Прогноз

Прогноз при пневмонии зависит от возраста пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, своевременности и адекватности лечения. При внебольничной пневмонии лёгкой и средней степени тяжести прогноз благоприятный, смертность составляет менее 1-5%. При тяжёлой пневмонии, особенно у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов, смертность может достигать 20-50%. При нозокомиальной пневмонии прогноз хуже из-за высокой резистентности возбудителей к антибиотикам.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава России «Внебольничная пневмония у взрослых», 2021.
2. Клинические рекомендации Минздрава России «Внутрибольничная пневмония у взрослых», 2021.
3. Mandell, L. A., et al. (2007). Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases.
4. Bartlett, J. G. (2016). Medical Microbiology. 8th edition.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Пневмония. Информационный бюллетень.