Helicobacter pylori

Helicobacter pylori — это грамотрицательная, микроаэрофильная, спиралевидная бактерия, которая колонизирует слизистую оболочку желудка человека. Относится к роду Helicobacter, семейству Helicobacteraceae. Является одним из наиболее распространённых патогенов человека: по оценкам, инфицировано около половины населения Земли. H. pylori признана главным этиологическим агентом хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ассоциирована с развитием MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка. В 1994 году Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицировало H. pylori как канцероген I группы для человека.

История открытия

Долгое время считалось, что желудок человека является стерильной средой из-за высокой кислотности желудочного сока. Первые сообщения о спиралевидных бактериях в желудке человека появились ещё в конце XIX века (польский учёный Валерий Яворский в 1899 году), но они не привлекли внимания научного сообщества.

Современная история открытия началась в 1979 году, когда австралийский патолог Джон Робин Уоррен обнаружил спиралевидные бактерии в биоптатах слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим гастритом. В 1981 году к нему присоединился врач-гастроэнтеролог Барри Маршалл. Уоррен и Маршалл выделили культуру бактерии из образцов ткани желудка и предположили её роль в развитии гастрита и язвенной болезни. Их гипотеза встретила скепсис, так как противоречила устоявшейся теории о том, что язвы вызываются стрессом и избыточной кислотностью.

В 1984 году Маршалл провёл эксперимент на себе: он выпил культуру H. pylori, после чего у него развился острый гастрит, подтверждённый эндоскопически и гистологически. Затем он успешно вылечился антибиотиками, доказав прямую причинно-следственную связь. В 2005 году Уоррен и Маршалл были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие бактерии Helicobacter pylori и её роли в развитии гастрита и язвенной болезни».

Морфология и физиология

Строение

H. pylori представляет собой грамотрицательную палочку спиралевидной или S-образной формы длиной 2,5–5 мкм и шириной 0,5–1 мкм. На одном конце клетки расположены 4–6 жгутиков, обеспечивающих высокую подвижность в вязкой среде желудочной слизи. Бактерия обладает уникальной способностью к уреазной активности: фермент уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, до аммиака и углекислого газа. Аммиак нейтрализует соляную кислоту, создавая вокруг бактерии локальную щелочную среду (pH около 6–7), что позволяет ей выживать в агрессивном кислом окружении желудка.

Метаболизм

H. pylori является микроаэрофилом — для роста ей требуется пониженное содержание кислорода (2–5%) и повышенное — углекислого газа (5–10%). Оптимальная температура роста — 37 °C. Бактерия не образует спор, но способна переходить в кокковидную форму (покоящуюся стадию) при неблагоприятных условиях, что может объяснять рецидивы инфекции после лечения.

Патогенез и механизмы колонизации

Колонизация желудка H. pylori включает несколько этапов:

1. Проникновение через слой слизи. Благодаря спиралевидной форме и жгутикам бактерия активно движется в вязком слое желудочной слизи, избегая контакта с кислым содержимым просвета желудка.
2. Адгезия к эпителиоцитам. Бактерия прикрепляется к клеткам поверхностного эпителия желудка с помощью адгезинов (например, BabA, SabA, OipA), которые связываются с антигенами групп крови Lewis на поверхности клеток.
3. Нейтрализация кислоты. Уреаза расщепляет мочевину, выделяя аммиак, который нейтрализует соляную кислоту в непосредственной близости от бактерии.
4. Повреждение тканей. H. pylori выделяет факторы вирулентности, вызывающие воспаление и повреждение слизистой оболочки:

• CagA (cytotoxin-associated gene A) — белок, который вводится в клетки эпителия через систему секреции IV типа, нарушает клеточную сигнализацию, способствует пролиферации и воспалению.
• VacA (vacuolating cytotoxin A) — токсин, вызывающий образование вакуолей в клетках, апоптоз и подавление иммунного ответа.
• ЛПС (липополисахарид) — компонент клеточной стенки, стимулирующий воспалительную реакцию.

Воспалительный ответ (гастрит) развивается как реакция организма на инфекцию. Хроническое воспаление может приводить к атрофии слизистой, кишечной метаплазии, дисплазии и, в конечном итоге, к раку желудка.

Эпидемиология

Инфекция H. pylori является одной из самых распространённых бактериальных инфекций человека. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инфицировано около 50% населения мира. Распространённость значительно варьирует в зависимости от региона:

• Развивающиеся страны: 70–90% населения (Африка, Южная Азия, Латинская Америка).
• Развитые страны: 20–40% (Западная Европа, Северная Америка). В России, по данным различных исследований, инфицированность составляет от 60 до 80% взрослого населения.

Основные пути передачи — фекально-оральный и орально-оральный (через загрязнённую воду, пищу, посуду, поцелуи). Инфицирование обычно происходит в детском возрасте. Факторами риска являются низкий социально-экономический статус, скученность проживания, отсутствие чистой воды и канализации.

Заболевания, ассоциированные с H. pylori

Хронический гастрит

Инфекция H. pylori является причиной более 90% случаев хронического антрального гастрита (тип B). Воспаление может быть бессимптомным или проявляться диспепсией (болью в эпигастрии, тошнотой, вздутием). При длительном течении гастрит может прогрессировать до атрофического.

Язвенная болезнь

H. pylori обнаруживается у 70–90% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 50–70% — с язвой желудка. Эрадикация бактерии значительно снижает частоту рецидивов язвы (с 50–80% до 5–10% в год).

Рак желудка

H. pylori является ведущим фактором риска развития аденокарциномы желудка (некардиального отдела). По оценкам, инфекция ответственна за 60–80% всех случаев рака желудка. Риск развития рака у инфицированных лиц в 2–6 раз выше, чем у неинфицированных. Механизм включает хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию и дисплазию (каскад Корреа).

MALT-лимфома желудка

H. pylori ассоциирована с развитием MALT-лимфомы (лимфомы маргинальной зоны) желудка. В 70–80% случаев эрадикация бактерии приводит к регрессии лимфомы на ранних стадиях.

Внежелудочные проявления

Инфекция H. pylori может быть связана с:

• Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП);
• Железодефицитной анемией (из-за нарушения всасывания железа);
• Дефицитом витамина B12;
• Некоторыми кожными заболеваниями (розацеа, хроническая крапивница).

Диагностика

Методы диагностики H. pylori делятся на инвазивные (требующие эндоскопии) и неинвазивные.

Инвазивные методы

• Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (окраска по Гимзе, Генте, Warthin-Starry) — «золотой стандарт».
• Бактериологический посев — используется для определения чувствительности к антибиотикам.
• Быстрый уреазный тест (CLO-тест) — биоптат помещают в среду, содержащую мочевину и индикатор pH; изменение цвета свидетельствует о наличии уреазы.

Неинвазивные методы

• Дыхательный уреазный тест (13C- или 14C-мочевина) — пациент выпивает раствор мочевины с изотопом; в выдыхаемом воздухе измеряют содержание меченого углекислого газа. Чувствительность и специфичность >95%.
• Определение антигена H. pylori в кале (метод ИФА) — удобен для первичной диагностики и контроля эрадикации.
• Серологические тесты (определение IgG к H. pylori в крови) — не позволяют отличить текущую инфекцию от перенесённой, поэтому не рекомендуются для контроля лечения.

Лечение

Цель лечения — эрадикация (полное уничтожение) H. pylori. Схемы терапии подбираются с учётом региональной резистентности к антибиотикам.

Терапия первой линии (стандартная тройная терапия)

• Ингибитор протонной помпы (ИПП) — омепразол, лансопразол, пантопразол (в стандартной дозе 2 раза в сутки).
• Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки).
• Амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) или метронидазол (500 мг 2 раза в сутки).

Длительность курса — 10–14 дней. Эффективность при чувствительности к кларитромицину — 80–90%.

Терапия второй линии (квадротерапия)

При неэффективности первой линии или высокой резистентности к кларитромицину:

• ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки).
• Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки).
• Метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).
• Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки).

Длительность — 10–14 дней.

Схема с левофлоксацином

Применяется при неэффективности предыдущих схем:

• ИПП + амоксициллин + левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки) в течение 10–14 дней.

В России проблема резистентности H. pylori к кларитромицину является актуальной: по данным некоторых исследований, устойчивость превышает 20%, что требует выбора альтернативных схем. После завершения лечения через 4–6 недель проводят контроль эрадикации (дыхательный тест или определение антигена в кале).

Профилактика

Специфической вакцины против H. pylori на данный момент не существует, хотя ведутся активные разработки. Основные меры профилактики:

• Соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, использование чистой посуды).
• Употребление безопасной воды и пищи.
• Улучшение санитарно-гигиенических условий проживания.
• Скрининг и лечение инфицированных лиц, особенно в группах высокого риска (семейные очаги инфекции, пациенты с язвенной болезнью и раком желудка в анамнезе).

Источники

1. Warren J. R., Marshall B. J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis // The Lancet. — 1983.
2. Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // The Lancet. — 1984.
3. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. — Lyon: IARC, 1994.
4. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. — 2017.
5. Кудрявцева Л. В. и др. Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2018.
6. Всемирная организация здравоохранения. Helicobacter pylori and gastric cancer. — 2021.