Синдром VACTERL

Синдром VACTERL — это редкий врождённый полиорганный порок развития, характеризующийся неслучайным сочетанием аномалий позвоночника, ануса, сердца, трахеи, пищевода, почек и конечностей. Название представляет собой акроним, образованный от первых букв английских названий вовлечённых систем: Vertebral (позвоночник), Anorectal (анус и прямая кишка), Cardiac (сердце), Tracheo-Esophageal (трахея и пищевод), Renal (почки) и Limb (конечности). Синдром не является генетическим заболеванием с единичной мутацией, а представляет собой спектр ассоциированных пороков развития, возникающих в раннем эмбриогенезе (приблизительно на 4–6-й неделе беременности). Распространённость оценивается как 1 случай на 10 000–40 000 новорождённых, с небольшим преобладанием у мальчиков.

История

Первое описание сочетания аномалий, позднее названных синдромом VACTERL, относится к 1960-м годам. В 1973 году американские педиатры Л. Квон и Р. Смит в статье «Association of vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula, and radial limb anomalies» (журнал «Journal of Pediatrics») впервые предложили термин «VATER-ассоциация» для обозначения неслучайного сочетания пороков позвоночника, ануса, трахеи, пищевода и лучевой кости. Впоследствии, с накоплением клинических данных, в акроним были добавлены буквы C (cardiac — сердечные) и L (limb — конечности, с акцентом на аномалии нижних конечностей), а также R (renal — почечные), что привело к современному названию VACTERL. В 1980-х годах были уточнены диагностические критерии, и синдром окончательно выделили в отдельную нозологическую единицу.

Этиология и патогенез

Точная причина развития синдрома VACTERL неизвестна. Заболевание считается мультифакториальным, то есть обусловленным сочетанием генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов на ранних сроках беременности. Семейные случаи редки, и синдром обычно носит спорадический характер. Не выявлено единой хромосомной аномалии или гена, ответственного за все проявления. Предполагается, что нарушения происходят на этапе формирования мезодермы — зародышевого листка, из которого развиваются скелет, мышцы, сердечно-сосудистая и мочеполовая системы. Ключевым механизмом считается дефект развития дорсальной хорды и сомитов, а также нарушение взаимодействия между эктодермой и мезодермой в каудальной части эмбриона.

Среди возможных этиологических факторов выделяют:

Материнский сахарный диабет (особенно инсулинозависимый) — повышает риск развития пороков, характерных для VACTERL, в 2–4 раза.
Приём некоторых лекарственных препаратов во время беременности (например, вальпроевой кислоты, метотрексата, некоторых ретиноидов).
Воздействие тератогенов (алкоголь, курение, некоторые химические вещества).
Хромосомные аномалии (например, трисомия 18, делеция 22q11.2) — в редких случаях синдром VACTERL может быть частью более широкого хромосомного синдрома.

Диагностические критерии

Диагноз «синдром VACTERL» устанавливается при наличии не менее трёх пороков развития из перечисленных ниже систем, при отсутствии других хромосомных или генетических синдромов (например, синдрома Дауна, синдрома Эдвардса). Классические критерии включают:

V (Vertebral) — аномалии позвоночника: гемипозвонки (половинчатые позвонки), слияние позвонков, клиновидные позвонки, расщепление позвоночника (spina bifida occulta), сколиоз.
A (Anorectal) — аноректальные пороки: атрезия ануса (отсутствие анального отверстия), ректо-уретральный или ректо-вагинальный свищ, стеноз ануса.
C (Cardiac) — врождённые пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), тетрада Фалло, коарктация аорты, гипоплазия левых отделов сердца.
T (Tracheo-Esophageal) — трахеопищеводные аномалии: атрезия пищевода (чаще всего с трахеопищеводным свищом), трахеопищеводный свищ без атрезии, стеноз трахеи.
R (Renal) — почечные аномалии: агенезия (отсутствие) одной или обеих почек, гипоплазия почек, дисплазия почек, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка.
L (Limb) — аномалии конечностей: аплазия или гипоплазия лучевой кости (лучевая косорукость), полидактилия (лишние пальцы), синдактилия (сращение пальцев), аномалии бедренной кости, отсутствие или недоразвитие большого пальца кисти.

Дополнительно могут наблюдаться пороки развития других систем: центральной нервной системы (гидроцефалия, агенезия мозолистого тела), желудочно-кишечного тракта (мальротация кишечника, атрезия двенадцатиперстной кишки), диафрагмальная грыжа, аномалии половых органов (крипторхизм, гипоспадия).

Клиническая картина

Клинические проявления синдрома VACTERL варьируют от лёгких, изолированных аномалий до тяжёлых, жизнеугрожающих состояний. Тяжесть определяется количеством и типом вовлечённых пороков. Наиболее частыми сочетаниями являются аноректальные аномалии с трахеопищеводными свищами и аномалиями позвоночника. Сердечные пороки встречаются примерно у 50–80% пациентов, почечные — у 60–80%, аномалии конечностей — у 40–70%.

Период новорождённости

У новорождённых с синдромом VACTERL часто наблюдаются:

Респираторный дистресс-синдром (из-за трахеопищеводного свища или аспирации).
Невозможность кормления (при атрезии пищевода).
Отсутствие мекония (при атрезии ануса).
Вздутие живота, рвота с примесью жёлчи.
Цианоз, тахикардия, шумы в сердце (при пороках сердца).

Детский и подростковый возраст

По мере роста ребёнка могут проявляться:

Сколиоз и кифоз (из-за аномалий позвонков), требующие ортопедической коррекции.
Хроническая почечная недостаточность (при агенезии или дисплазии почек).
Нарушения слуха и зрения (редко, но возможны).
Задержка физического развития (часто связана с сердечной недостаточностью или хроническими инфекциями мочевыводящих путей).
Интеллектуальное развитие обычно нормальное, если нет сопутствующих пороков ЦНС или хромосомных аномалий.

Диагностика

Диагностика синдрома VACTERL основывается на клиническом осмотре, инструментальных методах и исключении других синдромов.

Пренатальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода может выявить:

Атрезию пищевода (полигидрамнион, отсутствие желудочного пузыря).
Аномалии позвоночника (гемипозвонки).
Почечные аномалии (агенезия, гидронефроз).
Аномалии конечностей (лучевая косорукость, полидактилия).
Пороки сердца (чаще всего ДМЖП).

Однако пренатальная диагностика не всегда точна, особенно при изолированных аномалиях.

Постнатальная диагностика

После рождения проводится комплексное обследование:

Физикальный осмотр: оценка анального отверстия, пальцев, позвоночника, аускультация сердца.
Рентгенография грудной клетки и позвоночника: выявление аномалий позвонков, трахеопищеводного свища, пороков сердца.
Эхокардиография (ЭхоКГ): для выявления сердечных аномалий.
УЗИ почек и мочевого пузыря: оценка размеров, структуры, наличия рефлюкса.
Контрастное исследование пищевода и желудка: при подозрении на атрезию или свищ.
МРТ позвоночника и головного мозга: при подозрении на спинальные аномалии или гидроцефалию.
Генетическое консультирование и кариотипирование: для исключения хромосомных синдромов (трисомия 18, 13, 21, делеция 22q11.2).

Лечение

Лечение синдрома VACTERL является мультидисциплинарным и требует участия неонатологов, детских хирургов, кардиологов, ортопедов, нефрологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Терапия направлена на коррекцию каждого из выявленных пороков.

Хирургическое лечение

Аноректальные пороки: первичная пластика ануса (анопластика) или наложение колостомы в неонатальном периоде с последующей реконструкцией.
Трахеопищеводные аномалии: торакоскопическая или открытая коррекция атрезии пищевода и свища.
Сердечные пороки: хирургическая коррекция (закрытие ДМЖП, пластика клапанов, радикальная коррекция тетрады Фалло) в зависимости от тяжести.
Почечные аномалии: нефрэктомия при необратимой дисплазии, реконструкция мочеточников, лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Аномалии конечностей: ортопедическая коррекция (остеотомия, реконструкция лучевой кости, пластика пальцев).

Медикаментозное и поддерживающее лечение

Антибиотикотерапия при инфекциях мочевыводящих путей.
Коррекция сердечной недостаточности (диуретики, инотропы).
Заместительная почечная терапия (диализ) при хронической почечной недостаточности.
Физиотерапия и ортезирование при сколиозе и аномалиях конечностей.

Прогноз

Прогноз при синдроме VACTERL зависит от тяжести пороков и своевременности лечения. При изолированных аномалиях (например, только аноректальный порок и аномалии позвоночника) прогноз благоприятный, дети могут вести нормальный образ жизни. При сочетании с тяжёлыми пороками сердца (например, гипоплазия левых отделов сердца) или двусторонней агенезией почек прогноз неблагоприятный, высока летальность в раннем возрасте. В целом, выживаемость до 1 года составляет около 80–90% при комплексном лечении. Длительное наблюдение требуется для коррекции сколиоза, мониторинга функции почек и сердечно-сосудистой системы.

Интересные факты

Синдром VACTERL часто путают с ассоциацией VATER, однако VACTERL включает дополнительные сердечные и почечные аномалии.
Несмотря на название, не все шесть компонентов должны присутствовать для постановки диагноза — достаточно трёх.
У некоторых пациентов с синдромом VACTERL выявляются мутации в генах, связанных с развитием мезодермы (например, в гене HOXD13), но это не является обязательным критерием.
В редких случаях синдром VACTERL может сочетаться с другими генетическими синдромами, такими как синдром CHARGE или синдром Кабуки.

Источники

Kwon L, Smith R. «Association of vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula, and radial limb anomalies». Journal of Pediatrics, 1973.
Solomon BD. «VACTERL/VATER Association». Orphanet Journal of Rare Diseases, 2011.
Shaw-Smith C. «Oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula, and the VACTERL association: review of genetics and epidemiology». Journal of Medical Genetics, 2006.
Botto LD, et al. «The VACTERL association: a population-based study of risk factors and outcomes». Birth Defects Research Part A, 2003.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению врождённых пороков развития у детей (Российская ассоциация детских хирургов, 2020).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →