Внутривенный катетер

Внутривенный катетер — это медицинское изделие, представляющее собой гибкую трубку, вводимую в просвет вены для обеспечения длительного или многократного доступа к кровеносному руслу. Внутривенные катетеры используются для введения лекарственных препаратов, инфузионных растворов, компонентов крови, парентерального питания, а также для забора крови на лабораторные исследования и мониторинга центрального венозного давления. В зависимости от места установки и срока службы катетеры подразделяются на периферические и центральные.

История

Первые попытки катетеризации вен предпринимались ещё в XVII веке, однако систематическое развитие метода началось в середине XX века. В 1945 году американский врач Даниэль Дж. Мейерс впервые описал технику катетеризации подключичной вены. В 1952 году французский анестезиолог Пьер-Жан Буржуа разработал методику пункции и катетеризации внутренней яремной вены. Значительный вклад в развитие технологии внесла шведская медсестра и исследовательница Биргитта Веннерхольм, которая в 1950-х годах предложила использовать катетеры из полиэтилена. В 1960-х годах американский врач Роберт Б. Добсон и инженер Томас Дж. Фогарти создали первый катетер с баллоном на конце, что позволило проводить эмболэктомию. В 1970-х годах с появлением силикона и полиуретана катетеры стали более гибкими, менее тромбогенными и устойчивыми к инфицированию. В 1980-х годах были разработаны тоннелируемые катетеры (например, катетер Хикмана) для длительного использования у онкологических и гематологических больных. В 1990-х годах началось массовое внедрение периферических катетеров с автоматическим предохранительным механизмом для защиты от уколов иглой.

Классификация

Внутривенные катетеры классифицируются по нескольким признакам: по месту установки, по сроку службы, по конструкции и по материалу.

По месту установки

• Периферические венозные катетеры (ПВК) — устанавливаются в поверхностные вены конечностей (чаще всего вены предплечья, кисти, стопы). Предназначены для кратковременного использования (от нескольких часов до 3-4 суток). Наиболее распространённый тип — катетер на игле (катетер-игла), который после введения в вену фиксируется на коже лейкопластырем.
• Центральные венозные катетеры (ЦВК) — устанавливаются в крупные вены (подключичная, внутренняя яремная, бедренная). Кончик катетера располагается в верхней полой вене или в правом предсердии. Предназначены для длительного использования (от нескольких недель до нескольких месяцев). Различают:
• Не тоннелируемые — вводятся через кожу непосредственно в вену.
• Тоннелируемые — проводятся под кожей на некотором расстоянии от места входа в вену (например, катетер Хикмана, катетер Бродиака). Снижают риск инфицирования.
• Имплантируемые порт-системы — полностью скрыты под кожей, доступ к вене осуществляется через порт, расположенный в подкожной клетчатке (например, порт-система Port-a-Cath). Используются для длительной химиотерапии или парентерального питания.
• Периферически вводимые центральные катетеры (PICC-линии) — устанавливаются через периферическую вену (чаще всего вену плеча), но кончик катетера располагается в центральной вене. Сочетают преимущества периферического и центрального доступа.

По сроку службы

• Краткосрочные (до 7-10 дней) — периферические катетеры, не тоннелируемые центральные катетеры.
• Долгосрочные (от нескольких недель до нескольких лет) — тоннелируемые катетеры, имплантируемые порт-системы, PICC-линии.

По конструкции

• Однопросветные — имеют один канал для введения растворов.
• Многопросветные — имеют два или три канала, что позволяет одновременно вводить несовместимые препараты или проводить мониторинг давления.
• С баллоном — используются для временной окклюзии сосудов (например, катетер Фогарти).
• С манжетой — имеют на конце специальную манжету, которая фиксирует катетер в подкожной клетчатке и препятствует миграции.

По материалу

• Полиэтилен — жёсткий, ломкий, редко используется.
• Полиуретан — гибкий, прочный, устойчив к излому, обладает низкой тромбогенностью. Наиболее распространённый материал для современных катетеров.
• Силикон — мягкий, эластичный, наименее тромбогенный, но менее прочный. Используется для долгосрочных катетеров и порт-систем.
• Поливинилхлорид (ПВХ) — жёсткий, недорогой, но может вызывать раздражение вен.

Устройство и характеристики

Типичный периферический венозный катетер состоит из следующих элементов:

• Катетер — гибкая трубка с гладкой поверхностью, на конце которой имеется скошенный срез для облегчения введения.
• Игла-стилет — металлическая игла, расположенная внутри катетера. После прокола вены игла извлекается, а катетер остаётся в сосуде.
• Порт для инъекций — герметичный клапан на проксимальном конце катетера, через который вводятся лекарства.
• Крылья — пластиковые выступы для фиксации катетера на коже.
• Защитный колпачок — закрывает порт для предотвращения инфицирования.

Центральные венозные катетеры дополнительно могут иметь:

• Манжету (для тоннелируемых катетеров) — подкожный фиксатор.
• Метки — рентгеноконтрастные метки для контроля положения.
• Клапаны — для предотвращения обратного тока крови.

Размер катетера обозначается по шкале Gauge (G) — чем меньше число, тем больше диаметр. Наиболее распространённые размеры ПВК: 14G (самый толстый, для быстрого введения больших объёмов), 16G, 18G, 20G, 22G (самый тонкий, для вен мелкого диаметра). Длина ПВК обычно составляет 25–45 мм, ЦВК — 15–30 см.

Показания и противопоказания

Показания

• Необходимость длительной или повторной внутривенной терапии (более 24 часов).
• Введение раздражающих вену препаратов (например, химиотерапевтических средств, концентрированных растворов калия, антибиотиков).
• Парентеральное питание.
• Переливание компонентов крови.
• Забор крови для лабораторных исследований (особенно при частых анализах).
• Мониторинг центрального венозного давления.
• Проведение гемодиализа или плазмафереза.

Противопоказания

• Абсолютные: отсутствие подходящей вены (например, при выраженном флебите или тромбозе), инфекция в месте установки, аллергия на материал катетера.
• Относительные: нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения), лимфедема конечности, ожоги или раны в области установки, анатомические аномалии.

Техника установки

Установка внутривенного катетера требует соблюдения правил асептики и антисептики. Процедура выполняется медицинским персоналом (врачом или медсестрой) с использованием стерильных перчаток и инструментов.

Установка периферического катетера

1. Выбор вены: предпочтительны вены предплечья (лучевая, локтевая, срединная), кисти (тыльная дуга), стопы (тыльная дуга). Избегают вен на сгибательных поверхностях суставов.
2. Наложение жгута выше места пункции для наполнения вены.
3. Обработка кожи антисептиком (70% спирт, 0,5% хлоргексидин).
4. Прокол вены иглой-стилетом под углом 15–30 градусов. После появления крови в камере иглы угол уменьшают, иглу продвигают на 1–2 мм.
5. Продвижение катетера в вену: иглу фиксируют, катетер сдвигают с иглы в сосуд.
6. Извлечение иглы и утилизация её в контейнер для острых предметов.
7. Подключение инфузионной системы или промывка катетера физиологическим раствором.
8. Фиксация катетера лейкопластырем или специальной повязкой. На порт надевают защитный колпачок.

Установка центрального катетера

Центральная венозная катетеризация требует более сложной техники и часто выполняется под контролем ультразвука. Наиболее распространённые доступы: подключичный, внутренний яремный, бедренный. Процедура включает:

1. Обработка кожи, местная анестезия.
2. Пункция вены иглой (игла Сельдингера).
3. Введение проводника (струны) через иглу в вену.
4. Удаление иглы, расширение канала с помощью бужа.
5. Введение катетера по проводнику.
6. Удаление проводника, аспирация крови, промывка.
7. Фиксация катетера швом или специальной повязкой.
8. Рентгенологический контроль положения кончика катетера.

Осложнения

Осложнения при катетеризации вен могут быть ранними (возникают во время или сразу после установки) и поздними (развиваются через несколько дней или недель).

Ранние осложнения

• Пункция артерии (особенно при центральной катетеризации) — может привести к гематоме, тромбозу, псевдоаневризме.
• Пневмоторакс (при подключичной катетеризации) — прокол плевры с попаданием воздуха в плевральную полость.
• Гемоторакс — кровотечение в плевральную полость.
• Воздушная эмболия — попадание воздуха в вену при неправильной технике.
• Гематома — скопление крови в мягких тканях.
• Повреждение нерва (например, плечевого сплетения).

Поздние осложнения

• Катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК) — наиболее частое и опасное осложнение. Возникает при инфицировании катетера или места его установки. Профилактика: строгая асептика, регулярная смена повязок, использование антибактериальных катетеров.
• Тромбоз вены — образование тромба в сосуде, в котором находится катетер. Профилактика: промывка катетера гепаринизированным раствором, использование катетеров с антитромботическим покрытием.
• Флебит — воспаление стенки вены. Чаще возникает при периферической катетеризации.
• Миграция катетера — смещение кончика катетера в неправильное положение.
• Разрыв катетера — может произойти при неправильной фиксации или использовании несовместимых растворителей.
• Эмболия катетером — отрыв фрагмента катетера и его миграция в сосуды.

Уход за катетером

Правильный уход за внутривенным катетером снижает риск осложнений. Основные правила:

• Регулярная смена повязки (каждые 24–48 часов для периферических, каждые 7 дней для центральных).
• Промывка катетера физиологическим раствором или гепаринизированным раствором после каждого введения препарата.
• Проверка проходимости катетера (аспирация крови, промывка).
• Осмотр места установки на предмет покраснения, отёка, боли, выделений.
• Смена инфузионной системы каждые 24 часа.
• Удаление катетера при появлении признаков инфекции, тромбоза или неисправности.

Применение в различных областях медицины

Внутривенные катетеры широко используются в:

• Анестезиологии и реаниматологии — для инфузионной терапии, введения анестетиков, мониторинга давления.
• Онкологии — для химиотерапии, парентерального питания, забора крови.
• Гематологии — для переливания компонентов крови, проведения плазмафереза.
• Нефрологии — для гемодиализа (специальные катетеры для диализа).
• Педиатрии — для введения лекарств новорождённым и детям.
• Инфекционной медицине — для длительной антибиотикотерапии.
• Хирургии — для послеоперационного введения растворов и обезболивающих.

Интересные факты

• Первый катетер из полиэтилена был изготовлен из обычной пластиковой трубки, которую шведская медсестра Биргитта Веннерхольм нагрела и вытянула вручную.
• Современные катетеры могут быть покрыты антибактериальными веществами (серебро, хлоргексидин, антибиотики) для снижения риска инфекции.
• Катетеры с клапаном на конце (например, катетер Грошонга) позволяют избежать обратного тока крови и снижают риск тромбоза.
• В некоторых странах (например, в США) периферические катетеры заменяют каждые 72–96 часов, хотя в других рекомендациях допускается использование до 7 дней при отсутствии осложнений.
• Имплантируемые порт-системы могут оставаться в теле пациента до 5–10 лет при правильном уходе.

Источники

1. Л. А. Бокерия, А. А. Спиридонов, А. В. Болотов. «Катетеризация центральных вен: руководство для врачей». — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2010.
2. Клинические рекомендации «Катетер-ассоциированные инфекции кровотока» (Национальная ассоциация специалистов по инфекционному контролю, 2021).
3. «Инфузионная терапия: руководство для врачей» / под ред. Ю. С. Полушина. — СПб.: СпецЛит, 2018.
4. M. A. O’Grady et al. «Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections». — Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2011.
5. T. G. Buchman et al. «Central Venous Catheterization: A Comprehensive Review». — Journal of Intensive Care Medicine, 2017.
6. «Peripheral Intravenous Catheter (PIVC) Guidelines». — Infusion Nurses Society (INS), 2021.