Возвратный гортанный нерв

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens) — это парный нерв, являющийся ветвью блуждающего нерва (X пара черепных нервов). Он иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, а также обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Основная функция нерва — управление голосообразованием и защитой дыхательных путей при глотании. Своё название нерв получил из-за характерного хода: он огибает дугу аорты (слева) или подключичную артерию (справа) и возвращается вверх к гортани.

Анатомия

Топография

Возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на разных уровнях в зависимости от стороны тела:

• Левый возвратный гортанный нерв — отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты, огибает её снизу и сзади, затем поднимается вверх в борозде между трахеей и пищеводом (трахеопищеводная борозда).
• Правый возвратный гортанный нерв — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, огибает её снизу и сзади, затем также направляется вверх в трахеопищеводной борозде.

Оба нерва входят в гортань через щель между перстневидным и щитовидным хрящами (под нижним краем перстнещитовидной мышцы).

Ветви

В ходе своего восходящего пути возвратный гортанный нерв отдаёт несколько ветвей:

• Трахеальные ветви (rami tracheales) — к слизистой оболочке трахеи.
• Пищеводные ветви (rami oesophageales) — к слизистой оболочке пищевода.
• Нижний гортанный нерв (nervus laryngeus inferior) — конечная ветвь, которая делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует все внутренние мышцы гортани (за исключением перстнещитовидной мышцы), задняя — обеспечивает чувствительность слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок.

Варианты анатомии

В 0,5–1% случаев встречается атипичный ход нерва, особенно справа, когда он не огибает подключичную артерию, а проходит напрямую к гортани (так называемый «невозвратный» гортанный нерв). Это связано с эмбриональными аномалиями развития сосудов (например, при правой дуге аорты или аберрантной подключичной артерии).

Функции

Возвратный гортанный нерв выполняет две основные функции:

• Двигательная — иннервация всех мышц гортани, кроме перстнещитовидной мышцы (которая иннервируется верхним гортанным нервом). Эти мышцы отвечают за:
• сужение и расширение голосовой щели;
• изменение натяжения голосовых складок;
• защиту дыхательных путей при глотании (рефлекторное закрытие гортани).
• Чувствительная — обеспечение чувствительности слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Выше голосовых складок чувствительность обеспечивается верхним гортанным нервом.

Патология

Паралич возвратного гортанного нерва

Повреждение возвратного гортанного нерва приводит к параличу голосовых складок (ларингеальному параличу). Это состояние проявляется осиплостью голоса, затруднением дыхания, аспирацией пищи и жидкости. В зависимости от стороны поражения различают:

• Односторонний паралич — чаще встречается слева, проявляется осиплостью голоса, но дыхание обычно не нарушено, так как вторая складка компенсирует функцию.
• Двусторонний паралич — редкое, но опасное состояние, при котором обе голосовые складки находятся в срединном положении, что приводит к стридору (шумному дыханию) и острой дыхательной недостаточности.

Причины повреждения

Наиболее частые причины:

• Хирургические вмешательства — особенно на щитовидной железе, паращитовидных железах, органах шеи и средостения. При операциях на щитовидной железе риск повреждения левого нерва выше из-за его более длинного хода.
• Онкологические заболевания — опухоли щитовидной железы, пищевода, лёгких, лимфомы средостения.
• Травмы — ранения шеи, переломы шейного отдела позвоночника.
• Инфекции — вирусные невриты (например, при гриппе, герпесе), болезнь Лайма.
• Идиопатические — в 10–20% случаев причина не устанавливается.

Диагностика

• Ларингоскопия — визуализация голосовых складок, оценка их подвижности.
• Электромиография гортани — оценка функции мышц и нерва.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — для выявления опухолей, аневризм, других структурных причин.
• Рентгенография грудной клетки — для исключения патологии средостения.

Лечение

Лечение зависит от причины и тяжести паралича:

• Консервативное — при лёгких формах (например, после вирусного неврита) возможно спонтанное восстановление в течение 6–12 месяцев. Назначают логопедические занятия, голосовую терапию.
• Хирургическое — при стойком параличе:
• Медиализация голосовой складки — введение имплантатов (например, тефлоновой пасты, гиалуроновой кислоты) для смещения складки к средней линии.
• Реиннервация — восстановление нерва с помощью трансплантации или сшивания.
• Трахеостомия — при двустороннем параличе с угрозой асфиксии.
• Аритеноидэктомия — удаление части черпаловидного хряща для расширения голосовой щели.

Интересные факты

• Длина левого возвратного гортанного нерва значительно больше, чем правого (около 12–15 см против 5–6 см), что делает его более уязвимым при травмах и операциях.
• У жирафа возвратный гортанный нерв имеет длину до 2–3 метров, так как огибает дугу аорты, расположенную в грудной клетке, а затем возвращается к гортани, находящейся на шее. Это один из самых длинных нервов в животном мире.
• В эмбриогенезе возвратный гортанный нерв развивается из IV жаберной дуги, а его характерный ход связан с опусканием сердца и крупных сосудов в грудную полость.

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека. — М.: Медицина, 1996. — Т. 4.
• Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. — СПб.: СпецЛит, 2013.
• Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека. — М.: Оникс, 2007.
• Калинин А. П., Майстренко Н. А., Ветшев П. С. Хирургическая анатомия возвратного гортанного нерва // Хирургия. — 2004. — № 5.
• Романчишен А. Ф., Багатурия Г. О. Повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Вестник хирургии. — 2010. — Т. 169, № 3.