Голосовые складки

Голосовые складки (лат. plicae vocales, также часто называемые голосовыми связками, хотя анатомически это складки слизистой оболочки) — это парные эластичные структуры в гортани человека и многих млекопитающих, которые участвуют в голосообразовании (фонации), защите нижних дыхательных путей от попадания инородных тел и регуляции внутригрудного давления при натуживании. Расположены в средней части гортани, между щитовидным и черпаловидными хрящами.

Анатомия и строение

Голосовые складки представляют собой не просто связки, а сложные многослойные образования. В их составе выделяют:

• Слизистая оболочка — покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, устойчивым к вибрации и трению.
• Голосовая связка (ligamentum vocale) — эластичная соединительнотканная лента, являющаяся медиальным краем эластического конуса гортани.
• Голосовая мышца (musculus vocalis) — внутренняя часть щиточерпаловидной мышцы, которая изменяет натяжение, толщину и форму складки.

Внутренняя структура складки неоднородна и состоит из пяти слоёв (по классификации Хирано): эпителий, поверхностный слой собственной пластинки (пространство Рейнке), промежуточный и глубокий слои собственной пластинки (образующие голосовую связку) и, наконец, голосовая мышца. Такая слоистость обеспечивает возможность тонкой регуляции колебаний.

Ложные голосовые складки

Выше истинных голосовых складок располагаются вестибулярные (ложные) складки (plicae vestibulares). Они не содержат голосовых мышц и при нормальной фонации остаются неподвижными. Однако при некоторых заболеваниях или в специфических техниках пения (например, обертонное пение, горловое пение) ложные складки могут участвовать в звукообразовании, создавая низкочастотный, хриплый тембр.

Иннервация и кровоснабжение

• Иннервация: двигательная — от возвратного гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва), чувствительная — от верхнего гортанного нерва.
• Кровоснабжение: верхняя и нижняя гортанные артерии (ветви щитовидной и подключичной артерий).

Физиология фонации

Основная функция голосовых складок — генерация звука. Механизм фонации описывается миоэластической теорией (Феррейна, 1741; Мюллера, 1839) и нейрохронаксической теорией (Юссона, 1950), которая в настоящее время подвергнута критике.

Современная модель процесса выглядит следующим образом:

1. Дыхание: На выдохе воздух из лёгких под давлением проходит через сомкнутые голосовые складки.
2. Смыкание: Под действием мышц гортани складки смыкаются, перекрывая просвет голосовой щели.
3. Колебания: Давление воздуха снизу размыкает складки, воздух вырывается порцией, давление падает, и эластичные складки вновь смыкаются. Цикл повторяется с частотой от 80–100 Гц (бас) до 1000–1200 Гц (сопрано).
4. Резонанс: Первичный звук (гортанный тон) слаб и лишён тембра; он усиливается и обогащается обертонами в резонаторах — глотке, полости рта, носа и околоносовых пазухах.

Высота звука регулируется частотой колебаний, которая зависит от длины, толщины и натяжения складок. Громкость определяется амплитудой колебаний и силой подскладочного давления.

Классификация нарушений

Заболевания и дисфункции голосовых складок делятся на несколько групп:

Органические поражения

• Узелки голосовых складок («узелки певцов») — симметричные разрастания соединительной ткани на границе передней и средней трети складок, возникающие при хронической голосовой перегрузке.
• Полипы — одиночные образования, часто сосудистого или отёчного характера.
• Гранулёмы — воспалительные разрастания на задних отделах складок (часто после интубации трахеи или при гастроэзофагеальном рефлюксе).
• Рак гортани — злокачественная опухоль, чаще всего плоскоклеточный рак, требующий хирургического лечения.
• Паралич (парез) гортани — нарушение подвижности складки вследствие повреждения возвратного гортанного нерва (при операциях на щитовидной железе, опухолях средостения, невритах).

Функциональные расстройства

• Мутационная дисфония — нарушение голоса у юношей в период полового созревания.
• Психогенная афония — потеря звучности голоса при сохранном шёпоте, вызванная стрессом.
• Гипотонусная дисфония — слабость смыкания складок, приводящая к осиплости.

Диагностика

Основным методом исследования является ларингоскопия — осмотр гортани с помощью зеркала (непрямая) или эндоскопа (прямая, фиброларингоскопия). Для оценки колебаний складок применяется стробоскопия (визуализация фаз колебаний в замедленном режиме). При подозрении на новообразования проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) шеи.

Лечение и профилактика

Консервативные методы

• Голосовой покой — исключение речевой нагрузки на 3–7 дней при острых состояниях.
• Фонопедия — занятия с логопедом-фонопедом для постановки правильного дыхания и снятия мышечных зажимов.
• Медикаментозная терапия — противовоспалительные, антибактериальные, антигистаминные препараты, ингаляции.
• Физиотерапия — электрофорез, УВЧ, лазеротерапия.

Хирургические методы

• Микрохирургия гортани — удаление узелков, полипов, гранулём под контролем операционного микроскопа.
• Лазерная хирургия — иссечение новообразований с минимальной травмой окружающих тканей.
• Тиреопластика — операции по медиализации парализованной складки (введение имплантата или перемещение хряща).

Профилактика

• Избегание длительного разговора на повышенных тонах и шёпота (шёпот создаёт большую нагрузку на складки, чем тихая речь).
• Увлажнение воздуха и обильное питьё.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Своевременное лечение гастроэзофагеального рефлюкса, так как кислота может повреждать слизистую задних отделов складок.

Интересные факты

• У детей до периода полового созревания длина голосовых складок у мальчиков и девочек примерно одинакова (6–8 мм). Под действием андрогенов у юношей складки удлиняются до 16–22 мм, что приводит к понижению голоса на октаву (мутация).
• В оперном пении для увеличения громкости и обогащения тембра используется так называемый «прикрытый звук» — особое положение гортани и глотки, при котором складки работают в режиме максимальной экономии энергии.
• Самая быстрая вибрация голосовых складок зафиксирована у певицы Джорджии Браун (США) — она могла брать ноту «соль» четвёртой октавы (около 1568 Гц).
• У некоторых животных, например у певчих птиц, голосовой аппарат устроен иначе: звук образуется не в гортани, а в сиринксе (нижней гортани), расположенном в месте разделения трахеи на бронхи.

Источники

1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. — 12-е изд. — СПб.: СПбМАПО, 2006.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Hirano M. Structure and vibratory behavior of the vocal folds. // Dynamic Aspects of Speech Production. — Tokyo: University of Tokyo Press, 1977.
4. Сунцова А.В., Лаврова Е.В. Нарушения голоса: учебное пособие. — М.: Владос, 2018.
5. Рудин Л.Б., Осипенко Е.В. Фониатрия: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005.