Вправление вывиха плечевого сустава¶
Вправление вывиха плеча — медицинская манипуляция, направленная на восстановление (репозицию) суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки при их разобщении вследствие вывиха. Плечевой сустав — наиболее подверженный вывихам крупный сустав человеческого скелета: на него приходится около 50–60 % всех вывихов. Манипуляция требует квалификации врача, так как попытки самостоятельного вправления могут привести к повреждению сосудов, нервов (прежде всего подмышечного нерва) и костных структур.
¶Анатомия и механизм травмы
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Головка в несколько раз превышает по площади впадину, а связочный аппарат, хотя и обеспечивает значительную подвижность, relatively слабо удерживает суставные поверхности. Именно поэтому вывихи плеча составляют большинство вывихов конечностей.
Различают передние, задние и нижние вывихи. Наиболее частый вариант — передний вывих, при котором головка смещается кпереди и книзу, нередко упираясь в переднюю нижнюю часть суставной впадины. Задний вывих возникает при ударе по вытянутой вперёд руке или при судорожном сокращении мышц. Нижний вывих — редкий вариант, при котором головка смещается вниз, в подмышечную область.
Вывих может быть врождённым (обычно связанным с гипоплазией суставной впадины) и приобретённым. Приобретённые делятся на травматические и нетравматические (привычные, патологические). Травматический вывих сопровождается разрывом капсулы сустава, суставной губы (лабрума) и часто формированием повреждений костных структур — переломов краёв впадины (повреждения Банкарта, Хилл-Сакса).
¶Клиническая картина
Основные признаки вывиха плеча:
- резкая боль в области сустава;
- вынужденное положение руки (при переднем вывихе — отведённая, слегка повёрнутая кнаружи, при заднем — приведённая и повёрнутая внутрь);
- деформация контуров сустава, сглаживание дельтовидной мышцы;
- ограничение активных движений, при этом пассивные движения резко болезненны и «упругие» (симптом пружинистого сопротивления);
- при нижнем вывихе рука отведена, головка пальпируется в подмышечной области.
При повреждении подмышечного нерва возможна утрата чувствительности в области дельтовидной мышцы и слабость отведения руки. Перед вправлением обязательно оценивается неврологический статус и пульсация на лучевой артерии.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании осмотра и подтверждается рентгенографией в двух проекциях. Рентген позволяет уточнить направление смещения головки и исключить переломы. При подозрении на повреждение мягких тканей или костных дефектов, влияющих на тактику лечения, выполняется КТ или МРТ сустава.
¶Подготовка к вправлению
Вправление должно выполняться врачом (травматологом-ортопедом) в условиях медицинского учреждения. До процедуры:
- Оценивается общее состояние пациента, исключаются сопутствующие травмы.
- При необходимости проводится обезболивание — местная анестезия растворами новокаина или лидокаина в область сустава либо проводниковая анестезия; при сложных и застарелых вывихах используется седация или кратковременный наркоз.
- Расслабление мышц достигается медикаментозно, что облегчает репозицию и снижает риск осложнений.
Самостоятельное вправление, в том числе по рекомендациям из интернета, недопустимо: попытки могут привести к перелому головки плечевой кости, повреждению сосудисто-нервного пучка и усугублению разрывов суставной капсулы.
¶Основные методы вправления
В травматологии применяется ряд проверенных методик, каждая из которых имеет показания:
- Метод Джанелидзе — пациент ложится на край стола на здоровом боку, повреждённая рука свисает через край стола на 10–15 минут, после чего врач производит ротацию и давление на область локтевого сустава.
- Метод Кохера — последовательное отведение руки, сгибание в локте, наружная ротация, приведение предплечья к туловищу и внутренняя ротация. Требует аккуратности, так как при грубом выполнении возможен перелом шейки плеча.
- Метод Гиппократа — врач упирается пяткой в подмышечную область пострадавшего и производит тракцию за предплечье. Метод прост, но в современной практике применяется всё реже из-за риска повреждения нервов.
- Вправление «за руку» по Кохеру в модификации и метод «ноги в подмышку» (способ Геллера) — самопомощь при отсутствии врача в экстренных условиях, однако официальная медицина рекомендует дождаться специалиста.
- Метод Шуппера — тракция за предплечье при согнутом в локте суставе с одновременным упором в лопатку.
После вправления проверяется восстановление конфигурации сустава, пульсации и объёма движений. Контрольный рентген выполняется для подтверждения репозиции.
¶Реабилитация
После вправления плечо фиксируется косыночной повязкой или ортезом на 2–4 недели. Ранняя реабилитация включает упражнения для кисти и локтевого сустава, затем — щадящие движения в плечевом суставе под контролем специалиста. Полное восстановление функции обычно занимает 3–6 месяцев.
¶Осложнения
Ранние осложнения: повторный вывих во время манипуляции, повреждение подмышечного нерва, перелом костей. Поздние: привычный вывих плеча — рецидивирующая нестабильность сустава, развивающаяся вследствие незалеченных повреждений капсулы и лабрума. Вероятность повторного вывиха особенно высока у молодых пациентов и при ранней нагрузке на сустав; в ряде случаев показана артроскопическая операция (латеральная капсулопластика, операция Банкарта).
¶Исторический очерк
Вправление вывихов описано ещё Гиппократом (IV век до н. э.), предложившим метод тракции с упором в подмышечную область. В XVI веке Амбруаз Паре детально описал вывихи плеча и способы их вправления. В XX веке были разработаны малотравматичные методики (метод Джанелидзе, 1939), а с 1980-х годов — артроскопические техники лечения нестабильности сустава.
¶Источники
- Струков М. В., Шапов В. В. «Травматология и ортопедия» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Руководство по травматологии под ред. Н. В. Скляренко.
- Клинические рекомендации Российской ассоциации травматологов-ортопедов по лечению вывихов плечевого сустава.
- Атлас по травматологии (пер. с англ.) — М.: Бином.