Вывих голеностопного сустава¶

Вывих голеностопного сустава — полное стойкое смещение суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, при котором утрачивается их нормальное соприкосновение. Голеностопный сустав образован большеберцовой и малоберцовой костями голени с одной стороны и таранной костью стопы с другой. Вывих в этом суставе встречается относительно редко по сравнению с повреждениями связочного аппарата, поскольку сустав укреплён мощным связочным аппаратом и имеет костную стабилизацию. Чаще наблюдается сочетание вывиха с переломами лодыжек — так называемый переломовывих.

¶Общие сведения

Голеностопный сустав относится к блоковидным (по форме суставных поверхностей) и обеспечивает преимущественно сгибание и разгибание стопы. Из-за особенностей анатомии чистый вывих без сопутствующего перелома возможен, но встречается нечасто. Значительно чаще смещение таранной кости сопровождается отрывом или переломом лодыжек, разрывом межберцового синдесмоза и связок.

По данным травматологической практики, на долю повреждений области голеностопного сустава приходится существенная часть всех травм опорно-двигательного аппарата, однако собственно вывихи составляют среди них небольшую долю. Чаще страдают люди трудоспособного возраста, а также лица, занимающиеся спортом и подверженные высокому риску падений.

¶Причины

Основные механизмы возникновения:

• Непрямая травма — подворачивание стопы при ходьбе, беге, прыжке, падении с высоты.
• Резкое форсированное движение — сильное подошвенное или тыльное сгибание с одновременным отклонением стопы кнаружи или кнутри.
• Прямой удар — реже приводит к чистому вывиху, чаще вызывает переломы.
• Дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты — механизмы с высокой энергией, при которых вывих сочетается с переломами.
• Предрасполагающие факторы — врождённая слабость связочного аппарата, перенесённые травмы, дегенеративные изменения.

¶Классификация

В зависимости от направления смещения таранной кости выделяют:

Также различают:

• Полный вывих — полная утрата контакта суставных поверхностей.
• Подвывих — частичное смещение с сохранением частичного соприкосновения.
• Свежий, несвежий и застарелый вывих — в зависимости от давности травмы (до 3 суток, до 2–3 недель, свыше 3 недель).
• Открытый и закрытый — при наличии или отсутствии повреждения кожных покровов.
• Осложнённый и неосложнённый — с сопутствующими переломами, повреждением сосудов и нервов или без них.

¶Клиническая картина

Симптомы вывиха голеностопного сустава обычно ярко выражены:

• интенсивная боль в области сустава, резко усиливающаяся при попытке движения;
• выраженный отёк и быстро нарастающая припухлость;
• деформация области сустава, изменение его контуров;
• вынужденное положение стопы, её отклонение в сторону смещения;
• резкое ограничение или полная невозможность движений;
• невозможность опоры на повреждённую конечность;
• при сдавлении сосудов и нервов — нарушение чувствительности, бледность или синюшность кожных покровов, ослабление пульсации.

При открытом вывихе в области раны могут быть видны костные фрагменты. Сочетание вывиха с переломом лодыжек проявляется дополнительными симптомами — патологической подвижностью, крепитацией отломков.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, механизма травмы, осмотра и инструментальных методов:

• Рентгенография в двух проекциях — основной метод, позволяющий определить характер смещения и наличие переломов.
• Компьютерная томография — уточняет детали при сложных переломовывихах.
• Магнитно-резонансная томография — применяется для оценки состояния связок и мягких тканей.
• Ультразвуковое исследование — для оценки сосудов при подозрении на их повреждение.

Важно отличать вывих от перелома, растяжения и разрыва связок, поскольку тактика лечения существенно различается.

¶Лечение

¶Первая помощь

До обращения к врачу необходимо обеспечить иммобилизацию конечности, придать ей возвышенное положение, приложить холод и по возможности обезболить. Самостоятельное вправление недопустимо, так как может усугубить повреждение.

¶Консервативное лечение

Свежий неосложнённый вывих вправляется под местной или общей анестезией с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой или специальным ортезом. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и обычно составляет от нескольких недель. После снятия фиксации назначают лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж.

¶Хирургическое лечение

Показано при переломовывихах, нестабильных повреждениях, ущемлении мягких тканей, повреждении сосудов и нервов, а также при застарелых вывихах. Проводится открытое вправление, остеосинтез отломков, восстановление связочного аппарата.

¶Реабилитация

Включает постепенное увеличение нагрузки, восстановление объёма движений и силы мышц, тренировку устойчивости сустава. Полное восстановление функции нередко занимает несколько месяцев.

¶Осложнения

К возможным последствиям относятся:

• посттравматический артроз голеностопного сустава;
• хроническая нестабильность сустава;
• контрактуры и ограничение движений;
• повреждение сосудов и нервов;
• длительный болевой синдром;
• при открытых повреждениях — инфекционные осложнения.

¶Профилактика

Мерами предупреждения служат укрепление мышц и связок, ношение защитной обуви и ортезов при занятиях спортом, соблюдение осторожности при передвижении по неровной поверхности, своевременное лечение травм и полноценная реабилитация после них.

¶Прогноз

При своевременном обращении и адекватном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Застарелые и осложнённые вывихи, а также повреждения с нарушением кровоснабжения требуют более длительного лечения и могут приводить к стойкому снижению функции конечности.

Источники: руководства по травматологии и ортопедии, клинические рекомендации по лечению повреждений голеностопного сустава, материалы медицинских справочников.