Голеностопный сустав

Голеностопный сустав (лат. articulatio talocruralis) — это сложный блоковидный сустав, соединяющий кости голени (большеберцовую и малоберцовую) с таранной костью стопы. Является одним из наиболее нагружаемых суставов опорно-двигательного аппарата человека, обеспечивающим подвижность стопы в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание) и участвующим в механизмах ходьбы, бега и поддержания равновесия.

Анатомия

Костный состав

Голеностопный сустав образован тремя основными костями:

Большеберцовая кость (tibia) — медиальная (внутренняя) кость голени. Её дистальный конец формирует медиальную лодыжку (malleolus medialis) и нижнюю суставную поверхность, которая сочленяется с блоком таранной кости.
Малоберцовая кость (fibula) — латеральная (наружная) кость голени. Её дистальный конец образует латеральную лодыжку (malleolus lateralis), которая располагается ниже и кзади по отношению к медиальной лодыжке.
Таранная кость (talus) — одна из костей предплюсны. Её верхняя часть (блок таранной кости) имеет суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и входит в «вилку», образованную дистальными концами костей голени и лодыжками.

Кости голени соединяются между собой посредством межберцового синдесмоза — фиброзного соединения, которое обеспечивает прочность «вилки» сустава. Дистальный отдел межберцового синдесмоза укреплён передней и задней межберцовыми связками.

Связочный аппарат

Связки голеностопного сустава делятся на три основные группы:

Латеральная (наружная) коллатеральная связка (ligamentum collaterale laterale) — состоит из трёх пучков:

Передняя таранно-малоберцовая связка (ligamentum talofibulare anterius) — наиболее часто повреждаемая связка при травмах.
Пяточно-малоберцовая связка (ligamentum calcaneofibulare).
Задняя таранно-малоберцовая связка (ligamentum talofibulare posterius).

Эта группа связок ограничивает чрезмерное подворачивание стопы внутрь (инверсию).

Медиальная (внутренняя) коллатеральная связка (ligamentum collaterale mediale), также известная как дельтовидная связка (ligamentum deltoideum) — мощная, треугольной формы связка, которая отходит от медиальной лодыжки и веерообразно крепится к таранной, пяточной и ладьевидной костям. Она ограничивает чрезмерное отведение стопы кнаружи (эверсию) и её подвывих.

Межберцовый синдесмоз — связки, соединяющие дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей: передняя и задняя межберцовые связки, а также поперечная связка.

Суставная капсула и синовиальная оболочка

Капсула сустава прикрепляется по краям суставных поверхностей. Спереди она тонкая и слабая, сзади — более плотная, подкреплена задними связками. Внутренняя поверхность капсулы выстлана синовиальной оболочкой, которая продуцирует синовиальную жидкость, обеспечивающую смазку и питание суставного хряща. Суставная полость сообщается с влагалищами сухожилий мышц-сгибателей стопы.

Мышцы, обеспечивающие движение

Движения в голеностопном суставе осуществляются за счёт мышц голени, сухожилия которых пересекают сустав. Основные группы мышц:

Сгибатели стопы (подошвенное сгибание) — трёхглавая мышца голени (икроножная и камбаловидная мышцы), подошвенная мышца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца.
Разгибатели стопы (тыльное сгибание) — передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца.
Пронаторы (отведение и поворот стопы кнаружи) — длинная и короткая малоберцовые мышцы.
Супинаторы (приведение и поворот стопы внутрь) — передняя и задняя большеберцовые мышцы.

Биомеханика

Голеностопный сустав по форме является блоковидным (trochlea). Основные движения происходят в одной плоскости — сагиттальной:

Подошвенное сгибание (plantar flexion) — отведение стопы вниз (например, при вставании на цыпочки). Амплитуда составляет 30–50°.
Тыльное сгибание (dorsiflexion) — поднятие стопы вверх (например, при ходьбе на пятках). Амплитуда составляет 20–30°.

В норме в голеностопном суставе также возможны незначительные боковые движения (отведение и приведение), которые становятся возможными при подошвенном сгибании, когда более узкая задняя часть блока таранной кости входит в «вилку» лодыжек. При тыльном сгибании блок таранной кости фиксируется в «вилке» наиболее плотно, что ограничивает боковую подвижность и повышает стабильность сустава.

При ходьбе на голеностопный сустав приходится нагрузка, в 4–5 раз превышающая вес тела, а при беге — до 10–13 раз. Стабильность сустава обеспечивается не только связочным аппаратом, но и мышечным тонусом, а также формой суставных поверхностей.

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из ветвей передней и задней большеберцовых артерий, а также малоберцовой артерии. Эти сосуды образуют вокруг сустава сосудистую сеть (rete malleolare). Венозный отток происходит по одноимённым венам в глубокую венозную систему голени.

Иннервация сустава обеспечивается ветвями:

Глубокого малоберцового нерва (n. fibularis profundus) — иннервирует переднюю часть капсулы.
Большеберцового нерва (n. tibialis) — иннервирует заднюю и медиальную части капсулы.
Поверхностного малоберцового нерва (n. fibularis superficialis) — иннервирует латеральную часть капсулы.
Икроножного нерва (n. suralis) — иннервирует заднелатеральную часть капсулы.

Функциональное значение

Голеностопный сустав выполняет несколько ключевых функций:

Опорная — передача веса тела на стопу при стоянии и движении.
Локомоторная — обеспечение переката стопы с пятки на носок при ходьбе и беге.
Амортизационная — смягчение ударных нагрузок, возникающих при соприкосновении стопы с поверхностью.
Балансировочная — участие в поддержании равновесия тела за счёт проприоцептивной чувствительности.

Заболевания и повреждения

Травмы

Голеностопный сустав является одним из наиболее часто травмируемых суставов. Наиболее распространённые повреждения:

Растяжение и разрыв связок — чаще всего повреждается передняя таранно-малоберцовая связка при подворачивании стопы внутрь (инверсионная травма). Классифицируется по степеням тяжести (I — растяжение, II — частичный разрыв, III — полный разрыв). Симптомы: боль, отёк, гематома, нарушение опороспособности.
Переломы лодыжек — перелом медиальной и/или латеральной лодыжки. Часто сочетаются с разрывом межберцового синдесмоза. Классифицируются по системе Вебера (А, В, С) в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно синдесмоза.
Переломы таранной кости — редкие, но тяжёлые повреждения, часто приводящие к аваскулярному некрозу из-за особенностей кровоснабжения.
Вывихи и подвывихи — смещение таранной кости относительно «вилки» лодыжек, часто сочетающееся с переломами.

Дегенеративные и воспалительные заболевания

Остеоартроз голеностопного сустава — дегенеративное заболевание, характеризующееся разрушением суставного хряща. Развивается вторично после травм (посттравматический артроз) или реже — первично. Проявляется болью, тугоподвижностью, хрустом.
Артриты — воспалительные заболевания сустава:

Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание.
Подагрический артрит — отложение кристаллов мочевой кислоты.
Реактивный артрит — воспаление после инфекций (урогенитальных, кишечных).
Инфекционный (септический) артрит — бактериальное поражение сустава.

Тендинит и тендовагинит — воспаление сухожилий (например, ахиллова сухожилия или сухожилий малоберцовых мышц).

Другие состояния

Туннельные синдромы — компрессия нервов в области сустава (например, синдром тарзального канала при сдавлении большеберцового нерва).
Синовиты — воспаление синовиальной оболочки, часто реактивного характера.
Нестабильность голеностопного сустава — хроническое состояние после повторных растяжений связок, проявляющееся чувством «подкашивания» ноги.

Диагностика

Диагностика заболеваний и повреждений голеностопного сустава включает:

Клинический осмотр — оценка объёма движений, пальпация, тесты на стабильность связок (например, «передний выдвижной ящик»).
Рентгенография — стандартный метод диагностики переломов и оценки суставной щели. Выполняется в прямой и боковой проекциях, а также в косых проекциях (например, проекция с внутренней ротацией для оценки синдесмоза).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет оценить состояние связок, сухожилий, синовиальной оболочки, выявить выпот.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора для визуализации хряща, связок, сухожилий и костного мозга.
Компьютерная томография (КТ) — используется для детальной оценки костных структур, особенно при сложных переломах.
Артроскопия — малоинвазивный метод, позволяющий визуально осмотреть полость сустава и выполнить лечебные манипуляции.

Лечение

Консервативное лечение

Применяется при неосложнённых травмах (растяжения I–II степени) и хронических заболеваниях:

Иммобилизация — гипсовая повязка, ортез, функциональное шинирование.
Медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, хондропротекторы.
Физиотерапия — лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвук, электрофорез.
Лечебная физкультура (ЛФК) — восстановление объёма движений, укрепление мышц голени и стопы, тренировка проприоцепции.
Пункция сустава — при гемартрозе или синовите с большим выпотом.

Хирургическое лечение

Показано при:

Переломах со смещением отломков.
Полных разрывах связок (III степень) с нестабильностью сустава.
Разрыве межберцового синдесмоза.
Хронической нестабильности, не поддающейся консервативной терапии.
Тяжёлых дегенеративных изменениях (артроз).

Виды операций:

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) — при переломах лодыжек.
Артроскопическая санация — удаление свободных тел, синовэктомия.
Реконструкция связок — пластика латеральных связок (например, операция Брострёма).
Артродез — искусственное обездвиживание сустава при терминальном артрозе.
Эндопротезирование — замена сустава искусственным имплантатом (тотальное эндопротезирование голеностопного сустава).

Реабилитация

Реабилитация после травм и операций на голеностопном суставе включает несколько этапов:

Ранний этап (1–3 недели) — покой, возвышенное положение конечности, холод, снятие отёка, пассивные движения.
Этап восстановления движений (3–6 недель) — активные упражнения на сгибание и разгибание, изометрические упражнения, ходьба с опорой.
Этап укрепления (6–12 недель) — упражнения с сопротивлением, тренировка равновесия (баланс-платформа), проприоцептивная тренировка.
Функциональный этап (3–6 месяцев) — возвращение к спортивной или профессиональной нагрузке.

Интересные факты

Голеностопный сустав является одним из наиболее часто травмируемых суставов у спортсменов, особенно в баскетболе, футболе и волейболе.
В древности вывихи и переломы голеностопного сустава лечили с помощью примитивных шин и повязок, а в Древнем Египте использовали бинты, пропитанные смолой.
Первое тотальное эндопротезирование голеностопного сустава было выполнено в 1970-х годах, но ранние конструкции имели высокий процент осложнений. Современные имплантаты (третьего поколения) демонстрируют лучшие результаты.
У некоторых животных (например, лошадей) голеностопный сустав (скакательный) имеет иное строение и выполняет функцию рессоры.

Источники

Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. Том 1. — М.: Медицина, 1996.
Капанджи А. И. Физиология суставов. Верхняя и нижняя конечности. — М.: Эксмо, 2014.
Миронов С. П., Омельяненко Н. П., Орлецкий А. К. Голеностопный сустав: анатомия, биомеханика, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2005.
Coughlin M. J., Saltzman C. L., Anderson R. B. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. — 9th ed. — Elsevier, 2014.
Клинические рекомендации «Травма голеностопного сустава». — Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →