Запор: причины, диагностика и лечение¶
Запор — это нарушение дефекации, проявляющееся редким стулом (менее трёх раз в неделю), затруднённым или недостаточным опорожнением кишечника, ощущением неполного опорожнения, а также твёрдым или комковатым калом. По определению Римских критериев (Rome IV, 2016), диагноз хронического запора ставится при наличии двух и более симптомов из перечисленных на протяжении последних шести месяцев. Состояние затрагивает значительную часть населения: по различным оценкам, хроническим запором страдают 10–20 % взрослых, причём женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин.
¶Этиология и патогенез
Причины запора делятся на функциональные и органические. К функциональным относят синдром раздражённого кишечника с преобладанием запора (СРК-З), медикаментозный запор, запор, связанный с малоподвижным образом жизни, низким потреблением пищевых волокон и воды, а также запор, обусловленный поведенческими факторами (подавление позывов, нерегулярность дефекации). Органические причины включают опухоли толстой кишки, стриктуры (сужения) после воспалительных заболеваний или операций, эндокринные нарушения (гипотиреоз, гиперкальциемия, сахарный диабет), нейрологические заболевания (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга), а также системные заболевания соединительной ткани (склеродермия).
Особую группу составляет опиоидный запор, развивающийся при приёме обезболивающих препаратов группы опиоидов. Механизм связан с влиянием на периферические опиоидные рецепторы кишечника, что замедляет перистальтику и снижает секрецию жидкости.
¶Классификация
По этиологии различают первичный (идиопатический) запор, обусловленный нарушением моторики толстой кишки, и вторичный, вызванный внешними причинами. По механизму выделяют:
- Моторный (гипокинетический) — замедление продвижения каловых масс;
- Дисхезический — нарушение координации мышц тазового дна при дефекации;
- Анатомический — обусловленный сужением или деформацией кишки.
¶Диагностика
При обращении к врачу проводится сбор анамнеза, уточняются характер стула, длительность симптомов, принимаемые препараты, наличие «тревожных симптомов» (кровь в стуле, немотивированная потеря веса, анемия, семейный рак кишечника, начало симптомов после 45–50 лет). При их наличии показана колоноскопия для исключения опухоли и других органических заболеваний.
Дополнительно могут назначаться аноректальная манометрия (оценка функции мышц тазового дна), транзит-тест с маркерами (оценка скорости продвижения содержимого по кишечнику), водородный дыхательный тест для исключения бактериального избыточного роста, а также лабораторные исследования (гормоны щитовидной железы, кальций, глюкоза).
¶Лечение
¶Немедикаментозная терапия
Первый этап лечения — коррекция образа жизни. Рекомендуется увеличить потребление пищевых волокон до 25–30 г в сутки (овощи, фрукты, цельнозерновые крупы, бобовые, отруби), пить не менее 1,5–2 литров жидкости в день, увеличить физическую активность (ходьба, плавание — не менее 150 минут в неделю), а также выработать регулярный режим дефекации, используя естественный рефлекс после еды (гастроколический рефлекс).
¶Медикаментозная терапия
При неэффективности немедикаментозных мер применяются слабительные препараты, которые делятся на несколько групп:
| Группа | Представители | Механизм действия |
|---|---|---|
| Осмотические | Лактулоза, макрогол (полиэтиленгликоль), сорбитол | Удерживают воду в просвете кишки, размягчая кал |
| Стимулирующие | Бисакодил, натрия пикосульфат, сенна | Раздражают нервные окончания слизистой, усиливают перистальтику |
| Смягчающие | Докузат натрия, вазелиновое масло | Снижают поверхностное натяжение, облегчают прохождение кала |
| Слабительные, формирующие объём | Псиллиум (шелуха подорожника), метилцеллюлоза | Поглощают воду, увеличивают объём каловых масс |
| Секреторные | Лубипростон, линаклотид, плеканатид | Увеличивают секрецию жидкости в кишечнике за счёт активации каналов |
Для длительного применения предпочтительнее осмотические слабительные (макрогол, лактулоза) и препараты, формирующие объём, так как они не вызывают привыкания и не нарушают электролитный баланс. Стимулирующие слабительные рекомендуется использовать эпизодически, при длительном применении возможны нарушения моторики и развитие «ленивого кишечника».
При дисхезии (нарушении акта дефекации) эффективны биологическая обратная связь (биофидбэк) и специальные упражнения для мышц тазового дна, проводимые под контролем специалиста.
¶Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии и подтверждённой дисхезии рассматривается хирургическое вмешательство — в частности, стимуляция крестцовых нервов (нейромодуляция) или резекция поражённого сегмента кишки.
¶Профилактика
Профилактика запоров основана на регулярном питании с достаточным содержанием пищевых волокон, достаточном питьевом режиме, физической активности и своевременном обращении к врачу при появлении тревожных симптомов. Пациентам, принимающим опиоидные анальгетики, рекомендуется профилактический приём слабительных с первого дня терапии.
¶Источники
- Римские критерии IV (Rome IV, 2016)
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Запоры у взрослых»
- Национальные клинические рекомендации по ведению пациентов с хроническим запором
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина