Гиперкальциемия: причины, симптомы и лечение¶

Гиперкальциемия — клинический синдром, характеризующийся повышением концентрации общего кальция в сыворотке крови выше верхней границы нормы (обычно более 2,55–2,60 ммоль/л, или 10,2–10,4 мг/дл). Состояние отражает нарушение баланса между поступлением кальция в кровь и его выведением или депонированием в костной ткани. Гиперкальциемия не является самостоятельным заболеванием, а служит лабораторным и клиническим признаком широкого круга патологий — от эндокринных нарушений до злокачественных опухолей. По степени выраженности выделяют лёгкую (до 3,0 ммоль/л), умеренную (3,0–3,5 ммоль/л) и тяжёлую (свыше 3,5 ммоль/л) формы; тяжёлая гиперкальциемия представляет угрозу для жизни и требует неотложной помощи.

¶Регуляция кальциевого обмена

В норме концентрация кальция в крови поддерживается сложной системой гормональной регуляции. Ключевую роль играют три вещества:

Паратгормон (ПТГ) — вырабатывается паращитовидными железами, повышает уровень кальция, стимулируя его выход из костей, всасывание в кишечнике и реабсорбцию в почках.
Кальцитриол (активная форма витамина D) — усиливает всасывание кальция в кишечнике.
Кальцитонин — щитовидная железа, снижает уровень кальция, подавляя его мобилизацию из костей.

Кальций в крови находится в трёх формах: связанной с белками (около 40 %), связанной с анионами и в ионизированной (свободной) форме. Физиологически активен именно ионизированный кальций, поэтому при изменении уровня белков (например, при гипоальбуминемии) общий кальций может быть снижен при нормальном ионизированном.

¶Причины

Наиболее частые причины гиперкальциемии:

Первичный гиперпаратиреоз — аденома или гиперплазия паращитовидных желтей; на его долю приходится большинство случаев выявления гиперкальциемии в амбулаторной практике.
Злокачественные новообразования — вторая по частоте причина; механизмы включают продукцию опухолевыми клетками паратгормон-подобного пептида (при плоскоклеточном раке лёгкого, раке почки), остеолитические метастазы (миелома, метастазы в кости) и избыточную продукцию кальцитриола.
Передозировка витамина D и кальция — в том числе при бесконтрольном приёме препаратов.
Гранулематозные заболевания — саркоидоз, туберкулёз, где макрофаги внепочечно синтезируют кальцитриол.
Тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, акромегалия.
Длительная иммобилизация — ускоряет резорбцию костной ткани.
Лекарственные средства — тиазидные диуретики, литий, теофиллин, некоторые цитостатики.
Генетические синдромы — семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, множественная эндокринная неоплазия.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от скорости нарастания и степени повышения кальция. При лёгкой форме жалобы могут отсутствовать. Характерна мнемоническая формула «камни, кости, живот, психика»:

Почки: нефролитиаз, нефрокальциноз, полиурия, жажда, снижение клубочковой фильтрации.
Костная система: остеопороз, боли в костях, патологические переломы.
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, запоры, анорексия, язвенная болезнь, панкреатит.
Нервная система и психика: слабость, утомляемость, депрессия, нарушение концентрации, спутанность сознания, в тяжёлых случаях — ступор и кома.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, укорочение интервала QT, аритмии.

При гиперкальциемическом кризе развиваются резкая дегидратация, нарушение сознания, острая почечная недостаточность и остановка сердца.

¶Диагностика

Диагностика начинается с повторного определения общего и ионизированного кальция, альбумина, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина. Далее оценивают уровень паратгормона: его повышение указывает на гиперпаратиреоз, подавление — на опухолевую или иную причину. Дополнительно проводят суточную экскрецию кальция с мочой, определение кальцитриола, визуализацию паращитовидных желёз (УЗИ, сцинтиграфия), поиск опухоли. ЭКГ помогает выявить нарушения проводимости.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и тяжести. При лёгкой бессимптомной гиперкальциемии ограничиваются наблюдением и коррекцией образа жизни. Основные направления:

Инфузионная терапия физиологическим раствором — восполнение объёма и стимуляция диуреза.
Петлевые диуретики (фуросемид) — усиливают выведение кальция; тиазиды противопоказаны.
Бисфосфонаты и деносумаб — подавляют костную резорбцию.
Кальцитонин — быстрый, но кратковременный эффект.
Глюкокортикоиды — эффективны при гранулематозах и лимфопролиферативных заболеваниях.
Хирургическое лечение — паратиреоидэктомия при первичном гиперпаратиреозе.
Лечение основного заболевания — терапия опухоли, отмена провоцирующих препаратов.

При гиперкальциемическом кризе требуется интенсивная терапия с контролем уровня кальция, электролитов и функции почек.

¶Прогноз и значение

Прогноз определяется основным заболеванием. Своевременно выявленный первичный гиперпаратиреоз хорошо поддаётся лечению. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях остаётся неблагоприятным прогностическим признаком. Ранняя лабораторная диагностика имеет ключевое значение, поскольку позволяет обнаружить патологию до развития необратимых осложнений.

Источники: руководства по эндокринологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению гиперкальциемии, материалы по минеральному обмену.