Аграфия — расстройство письменной речи¶
Аграфия — расстройство письменной речи, выражающееся в утрате или нарушении способности писать при сохранности мышления, речи и интеллекта в целом. Термин происходит от греческого ἀ- (отрицание) и γράφειν (писать) и был введён в клиническую практику в XIX веке. Аграфия рассматривается в рамках афазиологии и нейропсихологии как один из видов нарушений письма, наряду с дисграфией.
¶Этиология и патогенез
Аграфия, как правило, возникает при повреждении левого полушария мозга (у правшей), где локализованы центры, ответственные за речь и письмо. Наиболее частые причины:
- ишемический и геморрагический инсульт;
- черепно-мозговая травма;
- опухоли головного мозга;
- нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, лобно-височная дегенерация);
- очаги эпилепсии;
- инфекционные поражения головного мозга.
В нейропсихологической теории Л. С. Выготского письмо рассматривалось как высшая психическая функция, требующая координации зрительного, моторного и слухового анализаторов. Аграфия возникает при разрыве этих связей, что подтверждается современными нейровизуализационными исследованиями: при письме активируются зоны левой лобной, височной и теменной долей, а также мозолистое тело.
¶Классификация
По механизму нарушения выделяют несколько форм аграфии:
| Форма | Механизм | Характерные проявления |
|---|---|---|
| Афферентная (кинестетическая) | Поражение нижней теменной области | Искажение букв, замены, «зеркальное» письмо |
| Эфферентная (кинетическая) | Поражение премоторной зоны | Персеверации, пропуски букв, нарушение последовательности |
| Акустическая | Поражение височных отделов | Замены букв, близких по звучанию |
| Оптическая | Поражение затылочно-теменной области | Искажение графического облика букв |
| Семантическая | Поражение задних отделов левой гемисферы | Нарушение смыслового оформления письма |
| Моторная (кинестетическая центральная) | Поражение зоны Брока и прилегающих областей | Утрата навыка письма под диктовку |
Выделяют также тотальную аграфию — полную утрату способности писать — и частичную, при которой нарушены отдельные компоненты письменного навыка.
¶Клинические проявления
Симптомы аграфии варьируют в зависимости от формы и локализации поражения. При афферентной аграфии пациенты пишут лишние элементы букв, добавляют палочки, «растекают» буквы. При эфферентной — не могут переключаться с одной буквы на другую, повторяют одни и те же элементы (персеверации), пишут «цепочками».
При акустической аграфии на письме отражаются фонетические ошибки: замена «б» на «п», «г» на «к» и тому подобное. Оптическая аграфия проявляется в неузнавании и неспособности воспроизвести графический рисунок буквы, хотя пациент может назвать её на слух.
Важно, что при аграфии, в отличие от дисграфии, нарушается уже сформированный навык письма у взрослого человека, тогда как дисграфия — это расстройство овладения письмом в онтогенезе, чаще встречающееся у детей.
¶Диагностика
Диагностика аграфии проводится нейропсихологом и включает:
- письмо под диктовку и письмо на заданную тему;
- копирование текста и отдельных букв;
- письмо цифр и арифметических знаков;
- диктовку слов с близким звучанием;
- письмо с опорой на зрительный образ (списывание);
- нейровизуализацию (МРТ, КТ) для выявления очага поражения.
Дифференциальная диагностика проводится с дисграфией, псевдоаграфией (при амнестической афазии), а также с нарушениями письма при паркинсонизме и апраксии.
¶Лечение и реабилитация
Лечение аграфии носит комплексный характер и направлено прежде всего на устранение причины (лечение инсульта, опухоли и так далее). Реабилитационные мероприятия включают:
- логопедическую коррекцию с использованием кинестетической, тактильной и зрительной стимуляции;
- специальные упражнения на восстановление графических навыков;
- использование альтернативных средств коммуникации при необратимых поражениях.
Прогноз восстановления зависит от объёма и локализации поражения, возраста пациента и своевременности реабилитации. При инсультах наиболее интенсивное восстановление происходит в первые 3–6 месяцев.
¶История изучения
Систематическое изучение аграфии началось во второй половине XIX века в связи с развитием локализационистских представлений о мозге. Французские исследователи Жан-Мартен Шарко и его ученики описали случаи изолированной утраты письма у пациентов с афазией. Позднее немецкий психиатр Лудвиг Виттенберг и другие авторы разработали классификации форм аграфии. Существенный вклад в нейропсихологическое понимание аграфии внесли А. Р. Лурия и Л. С. Выготский, рассматривавшие письмо как сложную систему знаковых операций.
¶Источники
- Лурия А. Р. «Афазия и символическое строение мышления»
- Выготский Л. С. «Мышление и речь»
- Власова Н. Б., Заваденко Н. Н. «Нарушения письма у детей»
- Хомская Е. Д. «Нейропсихология»
- Benson D. F. «Aphasia and Associated Disorders»