Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это совокупность повреждений костей черепа, твёрдой мозговой оболочки, вещества головного мозга, внутричерепных сосудов и черепных нервов, возникающих в результате механического воздействия. ЧМТ является одной из основных причин инвалидности и смертности среди лиц трудоспособного возраста, а также ведущей причиной летальных исходов при травматизме у детей и молодых взрослых.

Классификация

Черепно-мозговые травмы классифицируются по нескольким основным признакам: механизму повреждения, характеру, тяжести, морфологии и клинической форме.

По механизму повреждения

• Ускорения (диффузные) — возникают при резком торможении или ускорении головы, например, при дорожно-транспортных происшествиях. В результате происходит смещение мозга относительно черепа, что ведёт к диффузному аксональному повреждению.
• Ударные (контактные) — прямой удар по голове, вызывающий локальные повреждения: ушиб мозга, перелом костей черепа, внутричерепные гематомы.
• Комбинированные — сочетание механизмов ускорения и удара.

По характеру повреждения

• Закрытая ЧМТ — целостность кожных покровов головы не нарушена, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза (скальпированные раны). Твёрдая мозговая оболочка остаётся неповреждённой. Составляет до 80–90% всех ЧМТ.
• Открытая ЧМТ — имеется рана с повреждением апоневроза, часто с переломом костей черепа и повреждением твёрдой мозговой оболочки. Высок риск инфицирования.
• Проникающая ЧМТ — подвид открытой, при котором повреждается твёрдая мозговая оболочка, и полость черепа сообщается с внешней средой. Характерна для огнестрельных и ножевых ранений.

По тяжести состояния

Оценка тяжести ЧМТ проводится по шкале комы Глазго (ШКГ), которая оценивает открывание глаз, речевую и двигательную реакции. Сумма баллов от 3 до 15.

• Лёгкая ЧМТ (13–15 баллов по ШКГ) — сотрясение головного мозга, ушиб мозга лёгкой степени. Сознание может быть утрачено на несколько секунд или минут.
• Средней тяжести (9–12 баллов) — ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы без грубого сдавления. Сознание утрачено на десятки минут.
• Тяжёлая ЧМТ (3–8 баллов) — ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга гематомой. Сознание утрачено на часы и сутки.

По морфологии

• Очаговые — локальные повреждения вещества мозга: ушиб, внутримозговая гематома, вдавленный перелом.
• Диффузные — распространённые повреждения аксонов: диффузное аксональное повреждение (ДАП), которое часто сопровождается длительной комой.
• Сочетанные — сочетание очаговых и диффузных изменений.

Клинические формы

Сотрясение головного мозга

Наиболее лёгкая форма ЧМТ. Характеризуется кратковременной потерей сознания (до 5–10 минут), ретроградной амнезией (выпадение памяти на события до травмы), головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, шумом в ушах. Неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует или быстро регрессирует. На КТ и МРТ структурных изменений не выявляется.

Ушиб головного мозга

Повреждение вещества мозга, которое может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени.

• Лёгкий ушиб — очаг повреждения до 1–2 см³, клинически напоминает сотрясение, но с более длительной потерей сознания (до 1 часа) и наличием очаговой неврологической симптоматики (анизокория, нистагм, парезы).
• Средний ушиб — очаг 2–5 см³, потеря сознания до нескольких часов, выраженные очаговые симптомы (гемипарез, афазия, глазодвигательные нарушения), часто — субарахноидальное кровоизлияние.
• Тяжёлый ушиб — очаг более 5 см³, потеря сознания на сутки и более, грубые стволовые симптомы (нарушение дыхания, глотания, зрачковых реакций), часто — внутричерепная гипертензия.

Сдавление головного мозга

Возникает при внутричерепных гематомах (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой), вдавленных переломах, отёке мозга. Характерен «светлый промежуток» — период относительного благополучия после травмы, за которым следует резкое ухудшение состояния с нарастанием головной боли, рвоты, угнетения сознания, брадикардии, артериальной гипертензии, анизокории (расширение зрачка на стороне гематомы) и гемипареза.

Диффузное аксональное повреждение (ДАП)

Тяжёлая форма ЧМТ, возникающая при травме ускорения-замедления. Характеризуется длительной комой (от нескольких недель до месяцев), вегетативным статусом, выраженными стволовыми симптомами, отсутствием очаговых изменений на КТ (на ранних стадиях). На МРТ выявляются множественные мелкоочаговые кровоизлияния в мозолистом теле, стволе мозга, белом веществе полушарий.

Диагностика

Диагностика ЧМТ включает:

• Клинический осмотр — оценка уровня сознания по ШКГ, неврологический статус, наличие ран, ликвореи (истечения спинномозговой жидкости из носа или уха).
• Инструментальные методы:
• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» при острой ЧМТ. Позволяет выявить переломы костей черепа, внутричерепные гематомы, ушибы, отёк мозга, смещение срединных структур.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для выявления диффузного аксонального повреждения, ушибов в стволе мозга, хронических субдуральных гематом.
• Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) — скрининговый метод для оценки смещения срединных структур мозга (М-эхо).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — используется для оценки функционального состояния мозга, особенно при эпилептических приступах.
• Люмбальная пункция — проводится при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, но противопоказана при признаках внутричерепной гипертензии.

Лечение

Первая помощь

При подозрении на ЧМТ необходимо:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела, выдвинуть нижнюю челюсть).
2. Иммобилизовать шейный отдел позвоночника (воротник Шанца).
3. Остановить наружное кровотечение (давящая повязка).
4. Не извлекать инородные предметы из раны.
5. Вызвать скорую медицинскую помощь.

Консервативное лечение

• Базисная терапия — поддержание жизненно важных функций: дыхания (ИВЛ при коме), гемодинамики, водно-электролитного баланса.
• Противотёчная терапия — осмотические диуретики (маннитол), гипервентиляция лёгких, барбитураты (при рефрактерной внутричерепной гипертензии).
• Нейропротекция — препараты, улучшающие метаболизм мозга (цитиколин, церебролизин, актовегин), но их эффективность ограничена.
• Симптоматическая терапия — анальгетики, противорвотные, противоэпилептические (при судорогах).

Хирургическое лечение

Показано при:

• Эпидуральных, субдуральных, внутримозговых гематомах объёмом более 30–40 мл (особенно при сдавлении мозга).
• Вдавленных переломах черепа с компрессией мозга.
• Открытой ЧМТ с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
• Внутричерепной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии.

Основные операции:

• Краниотомия — удаление гематомы, ушивание твёрдой мозговой оболочки.
• Декомпрессивная трепанация — удаление части кости черепа для снижения внутричерепного давления.
• Вентрикулостомия — установка наружного дренажа для оттока ликвора.

Последствия и осложнения

Последствия ЧМТ делятся на ранние (первые дни–недели) и отдалённые (месяцы–годы).

Ранние осложнения

• Внутричерепная гипертензия — повышение давления внутри черепа, ведущее к сдавлению мозга и вклинению ствола.
• Внутричерепные кровоизлияния — повторные гематомы, субарахноидальное кровоизлияние.
• Отёк мозга — диффузное набухание ткани, усугубляющее ишемию.
• Инфекционные осложнения — менингит, энцефалит, абсцесс мозга (особенно при открытых ЧМТ).
• Эпилептические приступы — посттравматическая эпилепсия.

Отдалённые последствия

• Когнитивные нарушения — снижение памяти, внимания, скорости мышления, исполнительных функций.
• Двигательные расстройства — парезы, атаксия, тремор.
• Психические нарушения — депрессия, тревога, апатия, агрессивность, посттравматическое стрессовое расстройство.
• Посттравматическая энцефалопатия — прогрессирующее ухудшение неврологического статуса, особенно у лиц с повторными ЧМТ (например, у боксёров).
• Хроническая субдуральная гематома — может развиться через недели–месяцы после травмы, особенно у пожилых.

Профилактика

Основные меры профилактики ЧМТ:

• Использование ремней безопасности и шлемов (велосипедисты, мотоциклисты, строители, спортсмены).
• Соблюдение правил дорожного движения.
• Предотвращение падений (особенно у пожилых и детей).
• Контроль эпилепсии и других заболеваний, вызывающих внезапную потерю сознания.

Источники

• Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. — М.: Антидор, 1998–2002. — Т. 1–3.
• Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма: диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 8th ed. — Thieme, 2016.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Traumatic Brain Injury: Hope Through Research. — NINDS, 2020.