Алкоголь при подагре: влияние на обмен мочевой кислоты¶
Алкоголь при подагре — вопрос, касающийся совместимости употребления спиртных напитков с заболеванием, характеризующимся нарушением пуринового обмена, повышением концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением её кристаллов (уратов) в суставах и тканях. Клинические рекомендации по лечению подагры практически всех национальных ревматологических обществ ограничивают или исключают алкоголь, однако степень допустимости зависит от вида напитка, крепости, сопутствующих заболеваний и стадии болезни.
¶Патогенетическая связь алкоголя и подагры
Этиловый алкоголь влияет на уровень мочевой кислоты по нескольким механизмам:
- Увеличение продукции мочевой кислоты. Метаболизм этанола повышает соотношение восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (NADH) к NAD⁺ в гепатоцитах, что тормозит окислительное декарбоксилирование пирувата и смещает пуриновый синтез. Спиртные напитки, особенно пиво, дополнительно поставляют пуриновые основания.
- Снижение выведения. Алкоголь усиливает лактатацидоз, а лактат конкурирует с мочевой кислотой за канальцевую секрецию в почках, что уменьшает клиренс уратов.
- Обезвоживание. Диуретический эффект этанола приводит к повышению относительной концентрации уратов в плазме и провоцирует приступ острого подагрического артрита.
- Сопутствующие факторы. Алкогольные напитки часто употребляются с продуктами, богатыми пуринами (мясо, субпродукты, морепродукты), что усиливает суммарную пуриновую нагрузку.
Эпидемиологические исследования показывают, что у лиц, регулярно употребляющих алкоголь, риск подагры выше в 2–3 раза по сравнению с трезвенниками. Наиболее выражена связь у мужчин.
¶Виды алкогольных напитков и их влияние
Не все алкогольные напитки одинаково опасны при подагре. Ключевыми факторами риска считаются крепость напитка и содержание пуринов.
| Напиток | Пуриновая нагрузка | Влияние на мочевую кислоту | Относительный риск приступа |
|---|---|---|---|
| Пиво | Высокая (дрожжи, солод) | Резко повышает | Высокий |
| Крепкие напитки (водка, виски, коньяк) | Низкая | Повышает пропорционально дозе | Средний–высокий |
| Вино (красное) | Средняя (таанины, пурины сусла) | Умеренно повышает | Средний |
| Вино (белое) | Низкая | Умеренно повышает | Низкий–средний |
| Шампанское | Низкая | Умеренно повышает | Низкий |
| Ликёры, настойки | Низкая | Повышают за счёт сахара и крепости | Средний |
¶Пиво
Пиво — наиболее опасный напиток при подагре. Дрожжевые клетки, используемые при брожении, богаты нуклеотидами; в процессе их распада образуется значительное количество мочевой кислоты. Кроме того, алкоголь в пиве усугубляет обезвоживание. Мета-анализы подтверждают дозозависимую связь: даже 1–2 бокала пива в неделю повышают риск обострения.
¶Крепкие напитки
Водка, виски, коньяк и джин не содержат пуринов, но этанол в их составе подавляет выведение уратов. Исследования (например, Choi HK, Curhan G, 2004) показали, что 1–2 порции крепкого алкоголя в сутки увеличивают риск подагры примерно в 1,5 раза, тогда как 5 порций — в 3 раза.
¶Вино
Белое вино считается наименее вредным: в нём минимум пуринов, а полифенолы могут оказывать умеренное противовоспалительное действие. Красное вино содержит больше биоактивных веществ, способных, по некоторым данным, влиять на обмен уратов. Рандомизированные исследования (Neogi T. et al., 2014) продемонстрировали, что умеренное употребление вина не провоцирует приступы подагры в той степени, что пиво и крепкие напитки.
¶Рекомендации по допустимым дозам
Европейская лига против ревматических заболеваний (EULAR) и Американский колледж ревматологии (ACR) включают ограничение алкоголя в перечень немедикаментозных мер контроля подагры. Практические рекомендации сводятся к следующему:
- При обострении — полный отказ от алкоголя в течение минимум 2–4 недель.
- В стадии ремиссии на фоне нормурикемии — допускается умеренное употребление: не более 1 порции в сутки (120 мл вина, 330 мл пива, 40 мл крепкого напитка), предпочтительно белого вина.
- При резистентной гиперурикемии — полное исключение алкоголя.
- Учитывать сопутствующие заболевания — артериальную гипертензию, ожирение, хроническую болезнь почек, сахарный диабет, при которых алкоголь дополнительно противопоказан.
¶Альтернативы и вспомогательные меры
Пациентам с подагрой рекомендуется заменять алкоголь безалкогольными напитками: минеральной водой (щелочные источники способствуют алкализации мочи и выведению уратов), морсами, компотами, отваром шиповника. Полезны кофе и витамин C (в исследованиях ассоциированы со снижением уровня мочевой кислоты). При употреблении алкоголя необходимо увеличивать питьевой режим для компенсации диуретического эффекта.
¶Критика и открытые вопросы
Современная ревматология пересматривает категоричность запретов: часть исследователей указывает, что умеренное употребление вина не ассоциировано с повышением сывороточной мочевой кислоты. Тем не менее большинство клинических руководств сохраняют осторожную позицию, рекомендуя минимизировать алкоголь и полностью исключать пиво.
Источники:
- Клинические рекомендации Российской ассоциации ревматологов «Подагра»
- Choi HK, Curhan G. Alcohol, beer, wine, and serum uric acid levels. Annals of Epidemiology, 2004
- Neogi T. et al. Gout and alcohol: the Good, the Bad, and the Ugly. American Journal of Medicine, 2014
- EULAR Updated Recommendations for the Management of Gout, 2016
- Richette P. et al. 2016 Updated EULAR Evidence-Based Recommendations for the Management of Gout. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017