Лактатацидоз: причины, симптомы и лечение¶

Лактатацидоз — это патологическое состояние, характеризующееся повышением концентрации молочной кислоты (лактата) в крови выше нормальных значений (в среднем более 2 ммоль/л) с одновременным снижением pH крови (метаболический ацидоз). Является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, развивающимся на фоне различных нарушений обмена веществ, гипоксии тканей или недостаточности печени. Наиболее тяжёлая форма — лактатацидоз типа B, ассоциированный с приёмом метформина, — представляет угрозу для жизни и требует немедленной медицинской помощи.

¶Механизм развития

В норме глюкоза расщепляется до пирувата в процессе гликолиза, после чего пируват либо окисляется в митохондриях до углекислого газа и воды, либо превращается в лактат. Лактат образуется преимущественно в скелетных мышцах, эритроцитах (лишённых митохондрий), коже и мозге. В дальнейшем он поступает в печень и почки, где вновь превращается в глюкозу (цикл Кори) или окисляется.

Лактатацидоз возникает в двух основных ситуациях:

Избыточная продукция лактата — при тканевой гипоксии, когда клетки переходят на анаэробный гликолиз (шок, сепсис, тяжёлая анемия, отравление угарным газом).
Нарушение утилизации лактата — при заболеваниях печени, почек, дефиците тиамина (витамина B1), врождённых ферментопатиях.

Соотношение лактата и пирувата в крови в норме составляет 10:1. При лактатацидозе этот показатель возрастает, что указывает на преобладание анаэробных процессов.

¶Классификация

В клинической практике используется классификация Коэна—Вудса, выделяющая два основных типа:

¶Тип A (гипоксический)

Связан с недостаточным снабжением тканей кислородом. Причины:

шок (кардиогенный, септический, геморрагический);
тяжёлая сердечная недостаточность;
массивная кровопотеря;
отравление цианидами, угарным газом;
эпилептический статус, интенсивная физическая нагрузка.

¶Тип B (негипоксический)

Развивается при нормальной оксигенации тканей. Подразделяется на подтипы:

B1 — на фоне системных заболеваний (сахарный диабет, печёночная недостаточность, злокачественные новообразования, ВИЧ);
B2 — вызванный лекарствами и токсинами (метформин, алкоголь, салицилаты, изониазид, нуклеозидные аналоги);
B3 — при врождённых нарушениях метаболизма (дефицит пируватдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатазы).

Отдельно выделяют D-лактатацидоз, связанный с избыточным образованием D-изомера лактата кишечной микрофлорой при синдроме короткой кишки или после обширных резекций тонкого кишечника.

¶Причины и факторы риска

Наиболее частые причины в клинической практике:

Сепсис и септический шок — ведущая причина лактатацидоза у госпитализированных пациентов;
Сахарный диабет 2-го типа — особенно при терапии метформином, особенно у пациентов с почечной недостаточностью;
Хроническая болезнь почек — нарушение выведения лактата;
Заболевания печени (цирроз, гепатит) — снижение утилизации лактата;
Алкоголизм — нарушение окисления лактата и дефицит тиамина;
Онкологические заболевания — опухолевая ткань активно продуцирует лактат (эффект Варбурга);
Тяжёлая физическая нагрузка у нетренированных лиц;
Приём лекарств: метформин, линезолид, антиретровирусные препараты, адреналин, нитропруссид.

¶Клинические проявления

Симптомы неспецифичны и зависят от основного заболевания. Типичные признаки:

учащённое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля);
тошнота, рвота, боль в животе;
мышечная слабость, боли в мышцах;
спутанность сознания, сонливость, в тяжёлых случаях — кома;
тахикардия, гипотония, признаки шока;
снижение диуреза.

При лактатацидозе, связанном с метформином, симптомы часто развиваются постепенно в течение нескольких дней: нарастающая слабость, миалгия, абдоминальный дискомфорт, затем — нарушение сознания.

¶Диагностика

Ключевой лабораторный признак — повышение уровня лактата в венозной или артериальной крови:

2–4 ммоль/л — умеренный лактатацидоз;
более 4 ммоль/л — тяжёлый, ассоциирован с высокой летальностью;
более 10 ммоль/л — критический, требует интенсивной терапии.

Дополнительно определяют:

pH крови и газовый состав (метаболический ацидоз с увеличенным анионным промежутком);
уровень глюкозы, креатинина, электролитов;
функцию печени (АЛТ, АСТ, билирубин);
уровень пирувата (для дифференциации типов);
посев крови при подозрении на сепсис.

Дифференциальная диагностика проводится с кетоацидозом, уремией, отравлениями салицилатами и метанолом.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и коррекцию метаболических нарушений:

Инфузионная терапия — восполнение объёма циркулирующей крови, улучшение перфузии тканей.
Кислородотерапия и ИВЛ — при дыхательной недостаточности.
Отмена провоцирующего препарата (метформина и др.).
Введение бикарбоната натрия — при выраженном ацидозе (pH < 7,0), хотя эффективность спорна.
Гемодиализ — при почечной недостаточности и тяжёлом лактатацидозе, вызванном метформином.
Тиамин — при подозрении на дефицит витамина B1.
Лечение основного заболевания — антибиотики при сепсисе, коррекция сердечной недостаточности, хирургическое вмешательство при ишемии кишечника.

Прогноз зависит от скорости устранения причины. Летальность при уровне лактата выше 10 ммоль/л достигает 80%.

¶Профилактика

Меры профилактики включают:

контроль функции почек у пациентов, принимающих метформин;
отмена метформина перед контрастными исследованиями и операциями;
своевременное лечение сепсиса и шока;
коррекция дефицита тиамина у лиц с алкогольной зависимостью;
мониторинг лактата у тяжёлых пациентов в отделениях интенсивной терапии.

¶Источники

Клинические рекомендации по интенсивной терапии метаболического ацидоза.
Cohen R.D., Woods H.F. Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis.
Национальные руководства по эндокринологии и нефрологии.
Обзоры в журналах Critical Care и Diabetes Care.