Антигипертензивные препараты¶

Антигипертензивные препараты (гипотензивные средства) — это группа лекарственных средств, применяемых для снижения повышенного артериального давления (АД) при артериальной гипертензии. Основная цель терапии — снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности) и предотвращение поражения органов-мишеней (головного мозга, почек, сердца). Препараты этой группы не влияют на причину заболевания (кроме вторичных форм гипертензии), а воздействуют на механизмы регуляции сосудистого тонуса и объёма циркулирующей крови.

¶Классификация

По механизму действия выделяют несколько основных классов антигипертензивных средств. Современные клинические рекомендации (включая российские) выделяют пять основных групп первой линии, которые доказанно снижают смертность и частоту осложнений.

¶Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) блокируют фермент, превращающий ангиотензин I в активный ангиотензин II. Это приводит к расширению сосудов и снижению выработки альдостерона, что уменьшает задержку натрия и воды. Представители: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл. Часто назначаются при гипертензии, сочетающейся с хронической сердечной недостаточностью или диабетической нефропатией. Характерный побочный эффект — сухой кашель (до 10–15% пациентов), возможен ангионевротический отёк.

¶Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Действуют на конечном этапе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, блокируя рецепторы AT1 к ангиотензину II. Эффективность сопоставима с иАПФ, но значительно реже вызывают кашель. Представители: лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан. Назначаются при непереносимости иАПФ.

¶Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Ингибируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, вызывая их расслабление. Различают дигидропиридиновые (амлодипин, нифедипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) БКК. Дигидропиридиновые препараты обладают преимущественно артериолярным вазодилатирующим действием. Недигидропиридиновые также урежают частоту сердечных сокращений и применяются при сопутствующих тахиаритмиях. Возможные побочные эффекты: отёки лодыжек (амлодипин), приливы, головная боль.

¶Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Усиливают выведение натрия и воды почками, снижая объём циркулирующей крови и уменьшая периферическое сопротивление сосудов. Представители: гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон. В малых дозах эффективны и хорошо переносимы. Могут вызывать гипокалиемию и повышение уровня мочевой кислоты, поэтому требуют контроля электролитов. Индапамид считается метаболически нейтральным и часто применяется в составе комбинированной терапии.

¶Бета-адреноблокаторы

Блокируют бета-адренорецепторы сердца и сосудов, снижая сердечный выброс и секрецию ренина. Представители: бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол. Ранее были препаратами первой линии, но в современных рекомендациях рассматриваются как средства второго ряда в лечении неосложнённой гипертензии. Сохраняют значение при сочетании гипертензии с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, тахиаритмиями. Противопоказаны при бронхиальной астме и тяжёлой брадикардии.

¶Другие группы

К препаратам второй линии и дополнительным средствам относятся:

Альфа-адреноблокаторы (доксазозин) — блокируют постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, вызывая вазодилатацию; применяются при гипертензии, сочетающейся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) — центральные симпатолитики нового поколения, снижающие активность симпатической нервной системы.
Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) — применяются при резистентной гипертензии и первичном гиперальдостеронизме.
Прямые ингибиторы ренина (алискирен) — блокируют начальный этап ренин-ангиотензиновой системы.

¶История

Первые эффективные гипотензивные препараты появились в середине XX века. В 1950-х годах использовались ганглиоблокаторы и препараты раувольфии (резерпин), которые имели множество побочных эффектов. В 1958 году был синтезирован гидрохлоротиазид, ставший первым безопасным тиазидным диуретиком. В 1960-х появились бета-адреноблокаторы (проpranolol), в 1970-х — ингибиторы АПФ (каптоприл), созданные на основе яда бразильской змеи жарараки. В 1990-х годах были разработаны блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан). Эволюция препаратов шла по пути увеличения продолжительности действия (переход от короткодействующих к пролонгированным формам, требующим однократного приёма в сутки) и улучшения профиля переносимости.

¶Стратегия лечения

Лечение артериальной гипертензии начинается с немедикаментозных мер (ограничение поваренной соли, отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела, регулярная физическая активность). При неэффективности или исходно высоком риске назначается медикаментозная терапия.

Современные рекомендации (Российского кардиологического общества, Европейского общества кардиологов) предполагают:

Монотерапию — на начальном этапе при гипертензии 1-й степени (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) и низком риске.
Комбинированную терапию — при гипертензии 2–3-й степени или высоком сердечно-сосудистом риске. Рациональные комбинации включают сочетание иАПФ или БРА с БКК или диуретиком.

Целевой уровень АД составляет, как правило, менее 130/80 мм рт. ст. (при хорошей переносимости). Для пациентов старше 65 лет допускается менее 130–139/80 мм рт. ст.

¶Контроль и приверженность терапии

Гипертензия — хроническое заболевание, требующее пожизненного приёма препаратов. Основная проблема лечения — низкая приверженность (комплаентность) пациентов, связанная с отсутствием симптомов при умеренном повышении АД, страхом побочных эффектов и стоимостью лекарств. Для повышения приверженности используются фиксированные комбинированные препараты (два действующих вещества в одной таблетке), упрощающие режим дозирования.

Самолечение антигипертензивными препаратами недопустимо: подбор терапии должен проводиться врачом на основании измерения АД, данных суточного мониторирования и оценки общего сердечно-сосудистого риска. Резкая отмена препаратов может привести к синдрому отмены и резкому подъёму АД (гипертоническому кризу).