Ангионевротический отёк

Ангионевротический отёк (также известный как отёк Квинке, гигантская крапивница) — это острое, ограниченное или диффузное увеличение объёма тканей, вызванное повышением проницаемости сосудов и скоплением жидкости в глубоких слоях дермы, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. В отличие от крапивницы, которая поражает поверхностные слои кожи, ангионевротический отёк затрагивает более глубокие структуры, что может приводить к опасным для жизни состояниям, особенно при локализации в области гортани, языка или глотки.

Этиология и патогенез

Ангионевротический отёк развивается вследствие высвобождения вазоактивных медиаторов (гистамина, брадикинина, лейкотриенов, простагландинов), которые вызывают расширение и повышение проницаемости капилляров и венул. В зависимости от механизма активации выделяют несколько типов отёка.

Аллергический (IgE-опосредованный) тип

Возникает при контакте с аллергеном у сенсибилизированных лиц. Наиболее частые триггеры:

• Пищевые продукты (орехи, яйца, молоко, рыба, морепродукты);
• Лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ);
• Укусы насекомых (пчёлы, осы, шершни);
• Латекс;
• Физические факторы (холод, тепло, давление, солнечный свет).

Неаллергический (псевдоаллергический) тип

Развивается без участия IgE, часто при прямом воздействии веществ, вызывающих дегрануляцию тучных клеток (например, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, некоторые пищевые добавки — глутамат натрия, сульфиты).

Наследственный ангионевротический отёк (НАО)

Редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене SERPING1, кодирующем ингибитор C1-эстеразы (C1-INH). Дефицит или дисфункция C1-INH приводит к неконтролируемой активации системы комплемента и калликреин-кининовой системы, что вызывает избыточное образование брадикинина. Различают три типа НАО:

• Тип I (85 % случаев): снижение уровня C1-INH;
• Тип II (15 % случаев): нормальный уровень, но сниженная функциональная активность C1-INH;
• Тип III (редкий, связан с мутациями в гене F12, кодирующем фактор Хагемана): встречается преимущественно у женщин, уровень и активность C1-INH в норме.

Приобретённый ангионевротический отёк (ПАО)

Связан с приобретённым дефицитом C1-INH, часто на фоне лимфопролиферативных заболеваний (лимфома, хронический лимфолейкоз), аутоиммунных болезней (системная красная волчанка) или при наличии антител к C1-INH.

Отёк, индуцированный лекарственными средствами

Наиболее часто вызывается ингибиторами АПФ (используются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности). Механизм связан с накоплением брадикинина вследствие подавления его расщепления. Риск выше у лиц африканского происхождения, курящих и пациентов с ожирением.

Клиническая картина

Ангионевротический отёк характеризуется внезапным началом, быстрым нарастанием симптомов (от нескольких минут до 2–3 часов) и самопроизвольным разрешением в течение 24–72 часов (при отсутствии лечения). Основные проявления:

• Локализация: чаще всего поражаются веки, губы, язык, щёки, уши, кисти рук, стопы, гениталии. Возможно вовлечение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
• Характер отёка: плотный, бледный или слегка розоватый, безболезненный, не зудит (в отличие от крапивницы). При надавливании ямка не остаётся.
• Субъективные ощущения: чувство распирания, напряжения, онемения. При локализации в области гортани — осиплость голоса, лающий кашель, стридор (шумное дыхание), чувство нехватки воздуха, удушье.
• Гастроинтестинальная форма: проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей, иногда — симптомами острой хирургической патологии (аппендицит, панкреатит). Часто встречается при НАО.

Дифференциальная диагностика

Ангионевротический отёк необходимо отличать от:

• Крапивницы (поверхностные, зудящие волдыри);
• Контактного дерматита (экзематозные изменения, длительное течение);
• Целлюлита (воспаление, боль, лихорадка);
• Симптоматического отёка при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени (двусторонние, симметричные, с ямкой при надавливании);
• Лимфедемы (хроническое течение, необратимость).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований. Основные методы:

Лабораторная диагностика

• Определение уровня C1-ингибитора и его активности (для исключения НАО и ПАО);
• Измерение компонентов комплемента (C4, C2, C1q) — при НАО уровень C4 снижен даже в межприступный период;
• Анализ на антитела к C1-INH (при подозрении на ПАО);
• Общий анализ крови (возможна эозинофилия при аллергическом типе);
• Уровень триптазы (повышается при анафилаксии).

Инструментальные методы

• Ларингоскопия (при подозрении на отёк гортани);
• УЗИ мягких тканей (для оценки глубины и распространённости отёка);
• КТ или МРТ (при подозрении на вовлечение внутренних органов).

Аллергологическое тестирование

• Кожные пробы или определение специфических IgE (при подозрении на аллергический генез);
• Провокационные тесты (холодовой, тепловой, физической нагрузки) — при подозрении на физическую крапивницу.

Лечение

Тактика лечения зависит от типа и тяжести ангионевротического отёка.

Неотложная помощь при остром приступе

• При отёке гортани или анафилаксии: немедленное введение адреналина (эпинефрина) внутримышечно (0,3–0,5 мг 0,1 % раствора, при необходимости повторно каждые 5–15 минут). Пациент госпитализируется в отделение интенсивной терапии.
• Антигистаминные препараты: блокаторы H1-гистаминовых рецепторов (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин) внутривенно или внутримышечно.
• Глюкокортикостероиды: преднизолон (60–150 мг) или дексаметазон (8–16 мг) внутривенно.
• Инфузионная терапия: при гипотензии — кристаллоиды (физиологический раствор, Рингер-лактат).

Специфическая терапия при НАО и ПАО

• Концентрат C1-ингибитора (Беринерт, Цинризе) — препарат первой линии, вводится внутривенно;
• Икатибант (Фиразыр) — антагонист рецепторов брадикинина, подкожно;
• Экаллантид (Калбитор) — ингибитор калликреина, подкожно;
• Свежезамороженная плазма (при отсутствии специфических препаратов, но с осторожностью из-за риска ухудшения состояния).

Профилактическое лечение

• При НАО: длительный приём аттенуированных андрогенов (даназол, станозолол) — повышают синтез C1-INH; антифибринолитики (транексамовая кислота); для краткосрочной профилактики перед операциями — концентрат C1-INH.
• При аллергическом типе: элиминация аллергена, антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин, фексофенадин) курсами.
• При отёке на ингибиторы АПФ: отмена препарата, замена на антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от этиологии, тяжести приступа и своевременности оказания помощи. При лёгких формах (отёк лица, конечностей) исход благоприятный — симптомы проходят самостоятельно или после медикаментозной коррекции. Наиболее опасное осложнение — асфиксия вследствие отёка гортани, которая может привести к смерти в течение 30–60 минут. При НАО летальность без лечения достигает 30 %, при правильной терапии — менее 1 %.

Эпидемиология

Ангионевротический отёк встречается у 1–2 % населения в течение жизни. Наследственный ангионевротический отёк — редкое заболевание с распространённостью 1:50 000 – 1:100 000 человек. Приобретённый ангионевротический отёк встречается ещё реже. Отёк, индуцированный ингибиторами АПФ, наблюдается у 0,1–0,7 % пациентов, принимающих эти препараты.

Интересные факты

• Впервые ангионевротический отёк описал немецкий врач Генрих Квинке в 1882 году, поэтому в клинической практике часто используется термин «отёк Квинке».
• Наследственный ангионевротический отёк был выделен в отдельную нозологическую форму только в 1963 году, когда американский врач Вирджиния Дональдсон и её коллеги описали дефицит C1-ингибитора.
• У пациентов с НАО отёк может провоцироваться минимальными травмами (например, стоматологическими манипуляциями, длительным сидением, давлением от ремня безопасности) или эмоциональным стрессом.
• В России зарегистрированы и доступны для лечения НАО концентраты C1-ингибитора (Беринерт, Цинризе) и икатибант (Фиразыр).

Источники

1. Клинические рекомендации «Ангионевротический отёк» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов), 2020.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению наследственного ангионевротического отёка, 2018.
3. Kaplan A.P. Angioedema // World Allergy Organization Journal. — 2008. — Vol. 1, № 6. — P. 103–113.
4. Cicardi M., Aberer W., Banerji A. et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group // Allergy. — 2014. — Vol. 69, № 5. — P. 602–616.
5. Гущин И.С. Аллергические и псевдоаллергические реакции. — М.: Медицина, 2007. — 320 с.