Аппендикулярный инфильтрат: клиника и лечение¶

Аппендикулярный инфильтрат — это осложнение острого аппендицита, представляющее собой ограниченное воспалительное образование (конгломерат), формирующееся вокруг червеобразного отростка (аппендикса) в результате склеивания и спаяния воспалительно измененных тканей: петель кишечника, большого сальника, брюшины и матки с придатками у женщин. Данное состояние развивается при затяжном течении деструктивного аппендицита (обычно на 3–5-е сутки от начала заболевания) и является своеобразной защитной реакцией организма, направленной на отграничение воспалительного процесса в брюшной полости.

¶Патогенез и причины формирования

Формирование аппендикулярного инфильтрата происходит в том случае, если острый аппендицит по тем или иным причинам не был своевременно диагностирован и пролечен хирургически. При деструкции (флегмонозном или гангренозном воспалении) стенки червеобразного отростка воспалительный экссудат выходит за его пределы. Брюшина реагирует выпадением фибрина, который склеивает близлежащие органы. В результате вокруг аппендикса образуется плотный конгломерат, который ограничивает распространение инфекции по всей брюшной полости.

Ключевыми факторами, способствующими развитию инфильтрата, являются:

• позднее обращение пациента за медицинской помощью;
• атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, тазовое);
• стертая клиническая картина, затрудняющая раннюю диагностику;
• сниженная иммунная реактивность организма.

¶Классификация

В клинической практике выделяют две основные стадии или формы аппендикулярного инфильтрата:

1. Ранний (рыхлый) инфильтрат — стадия формирования, когда ткани еще не спаяны плотно, конгломерат имеет нечеткие границы, воспалительный процесс находится в динамике, возможно нагноение.
2. Поздний (плотный) инфильтрат — стадия отграничения, когда конгломерат становится четко очерченным, плотным, воспалительный процесс стихает. Эта стадия характеризуется либо постепенным рассасыванием, либо абсцедированием (образованием гнойника).

По локализации различают инфильтраты в правой подвздошной области (типичная локализация), тазовые, ретроцекальные (за слепой кишкой) и подпеченочные.

¶Клиническая картина

Аппендикулярный инфильтрат развивается на фоне стихания острых симптомов аппендицита. Заболевание характеризуется следующими признаками:

• Болевой синдром. Боль в правой подвздошной области становится менее интенсивной, чем при остром аппендиците, но приобретает постоянный, тупой, ноющий характер. Она может усиливаться при движении, физической нагрузке.
• Пальпаторные данные. При пальпации в правой подвздошной области определяется плотное, малоподвижное, болезненное образование с четкими или нечеткими контурами, размерами от 5 до 10 см и более. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) обычно слабо положительные или отсутствуют, так как процесс отграничен.
• Симптомы интоксикации. Температура тела, как правило, субфебрильная (37,1–37,8 °C), однако может достигать и фебрильных значений. Отмечаются умеренная тахикардия, общая слабость, снижение аппетита.
• Диспеттические явления. Возможны тошнота, задержка стула, метеоризм, что связано с вовлечением в процесс петель кишечника.

При тазовом расположении инфильтрата могут наблюдаться дизурические явления (учащенное болезненное мочеиспускание) и тенезмы (ложные позывы к дефекации).

¶Диагностика

Диагностика аппендикулярного инфильтрата основывается на данных анамнеза (типичное начало с боли в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область), клинической картины и инструментальных методов исследования.

• Лабораторные анализы. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Эти показатели могут быть умеренно выражены.
• УЗИ органов брюшной полости. Является основным методом визуализации. Позволяет обнаружить гипоэхогенное образование в правой подвздошной области, оценить его структуру, размеры, наличие жидкости, а также дифференцировать инфильтрат от абсцесса.
• Компьютерная томография (КТ). Применяется в сложных диагностических случаях, позволяет более точно оценить распространенность процесса, взаимоотношение с окружающими органами, исключить опухолевую природу образования.
• Дифференциальная диагностика. Проводится с опухолями слепой кишки, болезнью Крона, дивертикулитом, кистой яичника, воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин, инвагинацией кишечника.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от стадии процесса. Существует два основных подхода: консервативный и хирургический.

¶Консервативное лечение

При сформировавшемся плотном инфильтрате без признаков нагноения (поздняя стадия) предпочтительна консервативная терапия в условиях стационара хирургического отделения. Она включает:

• строгий постельный режим;
• холод на область инфильтрата в первые дни;
• антибактериальную терапию широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды) парентерально;
• дезинтоксикационную инфузионную терапию;
• противовоспалительные препараты;
• физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез) после стихания острых явлений;
• диету с ограничением клетчатки для щажения кишечника.

Лечение проводится под динамическим наблюдением. Эффективность оценивается по уменьшению размеров образования, нормализации температуры и лабораторных показателей. Полное рассасывание инфильтрата занимает от 2 до 4–6 недель.

¶Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в остром периоде при аппендикулярном инфильтрате противопоказано, так как попытка разделить спаянные ткани сопряжена с высоким риском повреждения кишечника и генерализации инфекции.

Хирургическое лечение применяется в двух случаях:

1. Абсцедирование инфильтрата. При нагноении (формировании абсцесса) выполняют вскрытие и дренирование гнойника через небольшой разрез внебрюшинно или под контролем УЗИ. Аппендэктомию при этом не выполняют.
2. Плановая аппендэктомия. После полного рассасывания инфильтрата, через 1,5–3 месяца, пациенту рекомендуется плановая операция по удалению червеобразного отростка, так как риск рецидива острого аппендицита остается высоким.

¶Прогноз и возможные осложнения

При своевременной и правильной тактике прогноз благоприятный. У большинства пациентов инфильтрат рассасывается без последствий. Однако возможны следующие осложнения:

• Абсцедирование (нагноение инфильтрата) — наиболее частое осложнение, требующее дренирования;
• Разлитой перитонит — возникает при прорыве абсцесса в свободную брюшную полость, является жизнеугрожающим состоянием;
• Кишечная непроходимость — редкое осложнение, связанное со сдавлением петель кишечника воспалительным конгломератом;
• Формирование воспалительных свищей — крайне редкое последствие.

Летальность при аппендикулярном инфильтрате низкая и связана преимущественно с развитием гнойных осложнений у ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста.