Аспириновая триада¶
Аспириновая триада — это сочетание трёх патологических признаков, выявляемых у пациента при длительном приёме ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): бронхиальная астма, полипозный риносинусит и непереносимость ацетилсалициловой кислоты. Триада описана в клинической практике под разными названиями — синдром Фридейна-Ветцля (по именам исследователей, описавших его в 1920-х годах), синдром аспириновой астмы, анальгетическая триада, синдром Сэмтера. В Международной классификации болезней (МКБ-10) состояние кодируется как J45.0 (астма с преобладанием аллергического компонента) и связано с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты.
¶Этиология и патогенез
Основа аспириновой триады — нарушение циклооксигеназного (COX) пути метаболизма арахидоновой кислоты. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС необратимо ингибируют фермент циклооксигеназу-1 (COX-1), что приводит к блокаде синтеза простагландинов, в том числе противовоспалительного простагландина E2, и к смещению метаболизма арахидоновой кислоты в сторону лейкотриенового (5-липоксигеназного) пути. В результате возрастает продукция проовоспалительных лейкотриенов — лейкотриенов C4, D4 и E4, — которые вызывают бронхоспазм, отёк слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецию слизи.
У пациентов с аспириновой триадой слизистая оболочка бронхов и носоглотки содержит повышенное количество эозинофилов и тучных клеток. После ингибирования COX-1 арахидоновая кислота, накапливаясь в тканях, активирует 5-липоксигеназу, что и обусловливает выброс лейкотриенов. Этот механизм объясняет, почему приступ бронхоспазма у таких больных возникает не через минуты (как при истинной аллергии), а через 30–120 минут после приёма препарата.
¶Клиническая картина
Классическая триада включает:
- Бронхиальную астму — обычно с тяжёлым, часто рефрактерным течением, плохо поддающейся стандартной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами.
- Полипозный риносинусит — множественные полипы в полостях носа и околоносовых пазух, сопровождающиеся заложенностью носа, гипосмией (снижением обоняния) и повторяющимися синуситами.
- Непереносимость НПВС — развитие бронхоспазма, крапивницы, отёка Квинке или анафилактических реакций после приёма ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, диклофенака, напроксена и других препаратов этой группы.
У части пациентов выявляются не все три признака, а два из трёх — в таких случаях говорят о неполной триаде. Непереносимость НПВС при этом может распространяться на все препараты группы (перекрёстная непереносимость) или только на некоторые.
¶Диагностика
Диагноз основывается на сборе анамнеза (характерные приступы после приёма НПВС), данных аллергологического обследования и подтверждающих провокационных пробах. Ключевой метод — назальный или бронхиальный провокационный тест с ацетилсалициловой кислотой, выполняемый в условиях стационара под наблюдением врача. Тест заключается во введении возрастающих доз препарата и регистрации бронхообструктивной реакции с помощью спирометрии. Дополнительно проводят общий анализ крови (эозинофилия), рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух, эндоскопическое исследование носовой полости.
¶Лечение
Основа терапии — полный отказ от приёма ацетилсалициловой кислоты и всех НПВС, включая безрецептурные анальгетики и комбинированные средства от простуды. Пациентам рекомендуется замена НПВС на парацетамол или селективные ингибиторы COX-2 (целекоксиб, эторикоксиб), хотя и у части больных отмечается перекрёстная непереносимость и этих препаратов.
Для контроля бронхиальной астмы применяются ингаляционные глюкокортикостероиды и длительные бета2-агонисты. При тяжёлом течении назначаются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) или ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон), которые блокируют синтез лейкотриенов и часто оказываются эффективными именно у пациентов с аспириновой триадой. Для лечения полипозного риносинусита используются интраназальные глюкокортикостероиды, а при неэффективности консервативной терапии — хирургическое вмешательство (полипотомия, эндоскопическая операция на околоносовых пазухах).
Существует так называемая аспириновая десенсибилизация — метод, при котором пациенту под наблюдением врача вводятся возрастающие дозы ацетилсалициловой кислоты с целью повысить порог переносимости. После успешной десенсибилизации пациент может длительно принимать НПВС в обычных дозах, что улучшает контроль бронхиальной астмы и снижает частоту обострений полипозного риносинусита. Метод проводится только в специализированных отделениях.
¶Эпидемиология
Аспириновая триада встречается примерно у 7–20 % пациентов с бронхиальной астмой и до 30–40 % больных с полипозным риносинуситом. Средний возраст дебюта — 30–40 лет, хотя описаны случаи у детей. Женщины болеют несколько чаще мужчин. Состояние нередко сочетается с атопией (аллергическими заболеваниями), хотя сама по себе аспириновая непереносимость не является истинной аллергией IgE-опосредованного типа.
¶История
Первое описание непереносимости аспириновой кислоты с развитием бронхоспазма относится к 1902 году. В 1922 году немецкий врач Фридрих Ветцль (Friedrich Widal) опубликовал наблюдение о сочетании астмы, ринита и непереносимости пирамидона. В 1960-х годах исследования Сэмтера и Бека систематизировали клинические данные и сформулировали понятие «аспириновой триады». В 1970-х годах шотландский фармаколог Джон Вейн (John Vane) показал механизм ингибирования циклооксигеназы ацетилсалициловой кислотой, за что в 1982 году получил Нобелевскую премию — его работа объяснила патогенез аспириновой непереносимости.
Источники:
- ГБУЗ «Научный центр пульмонологии» РАМН, клинические рекомендации по бронхиальной астме
- МКБ-10, раздел J (болезни органов дыхания)
- Клиническая фармакология: руководство под ред. В.Г. Кукеса
- Справочник по аллергологии и клинической иммунологии