Полипозный риносинусит¶

Полипозный риносинусит — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов — доброкачественных выростов слизистой оболочки, преимущественно в области решетчатого лабиринта. Заболевание относится к группе хронических риносинуситов (ХРС) и является одной из наиболее распространенных причин длительного нарушения носового дыхания, снижения обоняния и ухудшения качества жизни пациентов.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития полипозного риносинусита (ПРС) до конца не установлены. Заболевание рассматривается как мультифакторное, в основе которого лежит хроническое воспаление слизистой оболочки с преобладанием эозинофильной инфильтрации. Ключевую роль в патогенезе играют нарушения иммунного ответа, в частности, дисбаланс T-хелперов 2-го типа (Th2), что приводит к избыточной продукции интерлейкинов (IL-4, IL-5, IL-13) и иммуноглобулина E (IgE). Это стимулирует пролиферацию эпителия, фибробластов и желез слизистой оболочки, формируя полипы.

¶Предрасполагающие факторы

К факторам, способствующим развитию ПРС, относят:

Бронхиальная астма (особенно аспириновая триада — сочетание астмы, непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и полипоза носа).
Аллергический ринит и другие атопические заболевания.
Муковисцидоз (генетическое заболевание, ведущее к нарушению мукоцилиарного клиренса).
Первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера).
Иммунодефицитные состояния (например, дефицит IgA, общий вариабельный иммунодефицит).
Грибковая сенсибилизация (аллергический грибковый риносинусит).
Хронические бактериальные инфекции (особенно Staphylococcus aureus и анаэробы).

¶Классификация

Единой общепринятой классификации ПРС не существует. В клинической практике используются следующие подходы:

¶По распространенности процесса

Локализованный — полипы ограничены одной пазухой или небольшим участком решетчатого лабиринта.
Диффузный (двусторонний) — полипы поражают обе половины носа и множественные пазухи.

¶По степени тяжести (по данным эндоскопии и компьютерной томографии)

Легкая степень — полипы не выходят за пределы среднего носового хода.
Средняя степень — полипы достигают нижнего края средней носовой раковины.
Тяжелая степень — полипы полностью обтурируют носовые ходы, могут выходить в преддверие носа.

¶По клинико-морфологическим вариантам

Эозинофильный ПРС — наиболее частый вариант, характеризуется высокой эозинофилией в ткани полипа и крови, частыми рецидивами.
Нейтрофильный ПРС — встречается реже, ассоциирован с муковисцидозом и бактериальной инфекцией.
Смешанный вариант.

¶Клиническая картина

Симптомы ПРС развиваются постепенно, часто в течение нескольких лет. Основные проявления включают:

Нарушение носового дыхания — заложенность носа, которая может быть постоянной или периодической, часто двусторонней.
Снижение или полная потеря обоняния (аносмия) — один из наиболее характерных и стойких симптомов, связанный с поражением обонятельной зоны полипами.
Обильные выделения из носа — слизистые или слизисто-гнойные, часто стекающие по задней стенке глотки (постназальный синдром).
Чувство давления или распирания в области лица — особенно в проекции решетчатого лабиринта и лобных пазух.
Головные боли — непостоянные, связанные с обострениями.
Храп и апноэ во сне — при выраженной обструкции носовых ходов.
Снижение качества жизни — утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна.

¶Диагностика

Диагноз ПРС устанавливается на основании комплекса клинических, инструментальных и лабораторных данных.

¶Эндоскопия носа

Золотым стандартом является эндоскопическое исследование полости носа (риноскопия), при котором визуализируются полипы — бледные, полупрозрачные, отечные образования, исходящие из решетчатой пазухи. Эндоскопия позволяет оценить размер, локализацию и распространенность полипов.

¶Компьютерная томография (КТ)

КТ околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях является обязательным методом. Она позволяет оценить степень поражения всех пазух, выявить сопутствующие изменения (например, искривление перегородки носа, утолщение слизистой) и исключить другие заболевания (опухоли, грибковые тела).

¶Лабораторные исследования

Общий анализ крови — возможна эозинофилия.
Уровень общего и специфического IgE — часто повышен.
Аллергологическое тестирование — кожные пробы или определение специфических IgE к ингаляционным аллергенам.
Бактериологическое исследование — посев отделяемого из носа для выявления возбудителей и определения чувствительности к антибиотикам.
Гистологическое исследование — биопсия полипа (при подозрении на опухоль или специфический процесс).

¶Дифференциальная диагностика

ПРС необходимо дифференцировать с:

Доброкачественными опухолями носа (папиллома, ангиофиброма).
Злокачественными новообразованиями (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, лимфома).
Грибковым телом пазухи.
Мукоцеле.
Инородными телами.

¶Лечение

Лечение ПРС направлено на уменьшение воспаления, восстановление носового дыхания и обоняния, а также профилактику рецидивов. Терапия комплексная и включает консервативные и хирургические методы.

¶Консервативная терапия

Консервативное лечение является основой и проводится длительно (месяцы и годы).

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС) — препараты первой линии (мометазон, флутиказон, будесонид). Снижают отек и воспаление, замедляют рост полипов.
Системные глюкокортикостероиды — короткие курсы (обычно 7–14 дней) при тяжелых обострениях или перед операцией. Длительное применение ограничено из-за риска побочных эффектов.
Антибиотики — назначаются при бактериальной инфекции (чаще макролиды, обладающие также противовоспалительным действием).
Антигистаминные препараты — при сопутствующем аллергическом рините.
Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) — при аспириновой триаде.
Биологическая терапия — современный метод для пациентов с тяжелым, рецидивирующим течением. Используются моноклональные антитела:
Дупилумаб (блокирует рецептор IL-4).
Омализумаб (анти-IgE).
Меполизумаб (анти-IL-5).
Бенрализумаб (анти-IL-5Rα).

Биологическая терапия показана при неэффективности стандартного лечения и частых рецидивах после операций.

¶Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство (эндоскопическая полипэктомия и синусотомия) проводится при неэффективности консервативной терапии, выраженной обструкции носовых ходов, а также для удаления полипов и санации пазух. Операция выполняется под местной или общей анестезией. Цель — максимально полное удаление полипов и вскрытие пораженных пазух для улучшения дренажа и доступа лекарств. После операции обязательна длительная консервативная терапия для предотвращения рецидивов.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при ПРС в целом благоприятный для жизни, но заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Полное излечение достигается редко. У большинства пациентов после хирургического лечения и адекватной консервативной терапии удается достичь длительной ремиссии, однако рецидивы полипов возникают у 30–60% пациентов в течение 5 лет.

Профилактика включает:

Контроль сопутствующих заболеваний (астма, аллергия).
Избегание триггеров (аллергены, НПВП при аспириновой триаде).
Регулярное использование ИГКС.
Своевременное лечение инфекций верхних дыхательных путей.
Отказ от курения.

¶Источники

Клинические рекомендации «Хронический риносинусит» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464.
Schleimer R.P. Immunopathogenesis of Chronic Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease. 2017;12:331-357.
Bachert C., Han J.K., Desrosiers M., et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. The Lancet. 2019;394(10209):1638-1650.
Руководство по оториноларингологии. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.