Аспириновая триада: симптомы и лечение¶

Аспириновая триада — это клинический симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием трех основных признаков: бронхиальной астмы, непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и полипозного риносинусита. Заболевание также известно как аспирин-индуцированная астма или аспириновая болезнь дыхательных путей. Патология представляет собой особый фенотип бронхиальной астмы, при котором прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП провоцирует тяжелые приступы удушья.

¶Этиология и патогенез

В отличие от аллергической бронхиальной астмы, аспириновая триада не имеет иммунологической (IgE-опосредованной) природы. Основу патогенеза составляет нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. В норме этот жирнокислотный предшественник расщепляется двумя ферментативными путями: циклооксигеназным (ЦОГ) и липоксигеназным (ЛОГ).

Прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП блокирует фермент циклооксигеназу, что приводит к снижению синтеза простагландинов, обладающих противовоспалительным действием. В результате метаболический поток арахидоновой кислоты переключается на липоксигеназный путь, что ведет к избыточному образованию лейкотриенов — мощных медиаторов воспаления и бронхоспазма. Лейкотриены вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиливают секрецию слизи, повышают сосудистую проницаемость и привлекают в очаг воспаления эозинофилы.

У пациентов с аспириновой триадой отмечается также хроническая гиперплазия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, приводящая к формированию полипов. Точная причина предрасположенности к данному нарушению метаболизма остается предметом исследований, однако предполагается генетическая обусловленность ферментативных дефектов.

¶Клиническая картина

Заболевание чаще дебютирует в возрасте 30–50 лет, преимущественно у женщин. Характерно постепенное развитие симптомов, которое условно делится на три стадии:

Стадия ринита — начинается с заложенности носа, выделений, снижения обоняния. Эти проявления могут сохраняться годами до развития полной картины заболевания.
Стадия полипоза — на фоне хронического воспаления в полости носа формируются полипы, часто рецидивирующие после хирургического удаления.
Стадия астмы — присоединяются приступы удушья, кашель, свистящее дыхание. Одновременно формируется непереносимость НПВП.

Ключевая особенность — появление реакции на препарат через 30–120 минут после его приема. Реакция может проявляться от легкого насморка и слезотечения до тяжелого бронхоспазма, отека Квинке и анафилактического шока. Тяжесть реакции зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности.

Перекрестная непереносимость распространяется на все препараты, ингибирующие ЦОГ-1: ибупрофен, диклофенак, индометацин, напроксен, кеторолак. Парацетамол в дозах до 1000 мг обычно переносится лучше, но у части пациентов также способен вызывать реакции. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб) в терапевтических дозах чаще переносятся удовлетворительно, однако полностью безопасными не считаются.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и анамнеза. Критериями служат:

наличие бронхиальной астмы;
полипозный риносинусит;
документально подтвержденная реакция на прием НПВП.

Лабораторные и инструментальные методы включают спирометрию с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, компьютерную томографию околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа. В общем анализе крови часто выявляется эозинофилия, в биохимическом — повышение уровня иммуноглобулина Е (не всегда).

Золотым стандартом подтверждения диагноза является провокационный тест с ацетилсалициловой кислотой, однако он проводится только в условиях специализированного стационара из-за высокого риска тяжелых реакций. Тест противопоказан при тяжелой неконтролируемой астме, беременности, язвенной болезни желудка.

Дифференциальную диагностику проводят с аллергической бронхиальной астмой, хроническим риносинуситом с полипами без непереносимости НПВП, муковисцидозом, гранулематозом с полиангиитом.

¶Лечение

Терапия аспириновой триады комплексная и включает несколько направлений.

¶Базисная терапия астмы

Пациентам назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказон) в сочетании с длительно действующими бета-2-агонистами (формотерол, салметерол). При недостаточном контроле добавляются антагонисты лейкотриеновых рецепторов — монтелукаст или зафирлукаст. Эти препараты особенно эффективны при аспириновой триаде, поскольку блокируют именно тот медиаторный путь, который играет ведущую роль в патогенезе.

¶Лечение полипозного риносинусита

Применяются топические назальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон, будесонид). При неэффективности медикаментозной терапии проводится эндоскопическая полипэктомия. Однако полипы при аспириновой триаде склонны к быстрому рецидивированию, поэтому хирургическое лечение должно сочетаться с активной противовоспалительной терапией.

¶Элиминационные мероприятия

Пациентам категорически запрещается прием ацетилсалициловой кислоты и других неселективных НПВП. Следует избегать также продуктов, содержащих салицилаты в высоких концентрациях (некоторые ягоды, специи, консерванты), хотя строгая диета требуется не всем пациентам. Важно предупреждать о заболевании медицинских работников перед любыми процедурами и операциями.

¶Аспириновая десенситизация

Метод заключается в постепенном введении возрастающих доз ацетилсалициловой кислоты под контролем врача до достижения состояния толерантности. После успешной десенситизации пациент продолжает ежедневный прием поддерживающей дозы аспирина, что позволяет контролировать течение риносинусита, уменьшать размер полипов и снижать потребность в системных глюкокортикостероидах. Процедура проводится строго в условиях стационара и не рекомендуется пациентам с тяжелой нестабильной астмой, язвенной болезнью, геморрагическим синдромом.

¶Биологическая терапия

При тяжелом течении заболевания, резистентном к стандартной терапии, применяются генно-инженерные биологические препараты, таргетирующие ключевые звенья воспаления. К ним относятся моноклональные антитела к интерлейкину-5 (меполизумаб, реслизумаб), к рецептору интерлейкина-5 (бенрализумаб) и к рецептору интерлейкина-4 (дупилумаб). Эти препараты существенно улучшают контроль симптомов, уменьшают размер полипов и снижают частоту обострений.

¶Прогноз

Аспириновая триада — хроническое прогрессирующее заболевание. Полное излечение невозможно, однако при адекватной базисной терапии, соблюдении элиминационных мер и, при необходимости, использовании биологических препаратов удается достичь длительной ремиссии и сохранить качество жизни пациента. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются поздняя диагностика, неконтролируемое течение астмы, рецидивирующий полипоз и частые системные курсы глюкокортикостероидов.

¶Источники

Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA).
Чучалин А. Г. Бронхиальная астма: руководство для врачей.
Национальное руководство по оториноларингологии.