Аудиометрия

Аудиометрия — это раздел клинической аудиологии, представляющий собой совокупность методов измерения остроты слуха и определения чувствительности слухового анализатора к звуковым волнам различной частоты и интенсивности. Основной целью аудиометрии является количественная и качественная оценка слуховой функции, выявление степени и характера тугоухости (снижения слуха), а также диагностика уровня поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата. Процедура проводится с помощью специального электроакустического прибора — аудиометра.

История

Первые попытки количественного измерения слуха относятся к XIX веку. В 1879 году британский отоларинголог Артур Хартманн предложил использовать набор камертонов для оценки слуховой чувствительности. Однако систематическое развитие аудиометрия получила в первой половине XX века с появлением электронных усилителей и генераторов звука.

В 1920-х годах американский инженер Харви Флетчер, работавший в компании Bell Telephone Laboratories, разработал первые прототипы электронных аудиометров. В 1930-х годах были введены стандартные единицы измерения — децибелы (дБ) относительно порога слышимости здорового молодого человека. В 1940-х годах, после Второй мировой войны, аудиометрия стала обязательным методом обследования для ветеранов с потерей слуха, что привело к стандартизации процедур и созданию международных норм (ISO). В СССР первые массовые аудиометрические исследования начали проводиться в 1950-х годах в рамках диспансеризации работников шумных производств.

Виды аудиометрии

Современная аудиометрия подразделяется на несколько основных видов, различающихся по методике проведения и целям.

Тональная пороговая аудиометрия

Наиболее распространённый метод, при котором пациенту предъявляются чистые тоны (синусоидальные сигналы) фиксированных частот (обычно от 125 до 8000 Гц). Пациент должен подать сигнал (например, нажать кнопку) при первом ощущении звука. Результаты фиксируются в виде аудиограммы — графика, отображающего пороги слышимости (в дБ) для каждого уха на разных частотах. Нормальным считается порог от 0 до 25 дБ.

Тональная надпороговая аудиометрия

Используется для дифференциальной диагностики между сенсоневральной (поражение внутреннего уха или слухового нерва) и кондуктивной (поражение среднего уха) тугоухостью. Метод включает тесты на определение разностного порога силы звука (тест Люшера), тест на распознавание речи в шуме и другие. При сенсоневральной тугоухости часто наблюдается феномен ускоренного нарастания громкости (рекруитмент).

Речевая аудиометрия

Оценивает разборчивость речи. Пациенту предъявляют список слов (обычно из специальных таблиц, например, таблицы Гринберга или списки слов с низкой, средней и высокой частотностью) через наушники или в свободном звуковом поле. Определяется порог 50% разборчивости речи (уровень, при котором пациент правильно повторяет половину слов) и максимальный процент разборчивости. Этот метод важен для подбора слуховых аппаратов и оценки эффективности кохлеарной имплантации.

Компьютерная аудиометрия (объективная)

Включает методы, не требующие активного участия пациента (регистрируются физиологические ответы организма). К ним относятся:

• Импедансометрия (тимпанометрия и акустический рефлекс) — измерение подвижности барабанной перепонки и сокращения стременной мышцы.
• Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) — регистрация звуковых колебаний, генерируемых наружными волосковыми клетками улитки. Отсутствие ОАЭ указывает на поражение улитки.
• Слуховые вызванные потенциалы (СВП) — регистрация электрической активности мозга в ответ на звуковые стимулы (короткие щелчки или тоны). Позволяет оценить состояние слухового нерва и ствола мозга.

Устройство и принцип работы аудиометра

Аудиометр состоит из генератора звуковых сигналов (чистых тонов, шумов, речевых сигналов), усилителя, аттенюатора (регулятора громкости), коммутатора для подачи сигнала на левое или правое ухо, а также наушников (воздушная проводимость) и костного вибратора (костная проводимость). Современные аудиометры являются цифровыми и управляются с помощью компьютера.

Принцип работы основан на предъявлении стимулов калиброванной интенсивности. Сначала проверяется воздушная проводимость (звук подаётся через наушники), затем — костная (вибратор прижимается к сосцевидному отростку за ухом). Сравнение порогов по воздушной и костной проводимости позволяет определить тип тугоухости:

• Кондуктивная тугоухость — порог по воздушной проводимости повышен, по костной — в норме (разрыв — костно-воздушный интервал).
• Сенсоневральная тугоухость — пороги по обоим видам проводимости повышены одинаково.
• Смешанная тугоухость — сочетание обоих компонентов.

Показания к проведению

Аудиометрия назначается в следующих случаях:

• Жалобы на снижение слуха, шум в ушах (тиннитус), заложенность уха.
• Профессиональные осмотры (работники шумных производств, музыканты, пилоты, машинисты).
• Скрининг новорождённых (отоакустическая эмиссия и СВП).
• Диагностика отитов, отосклероза, болезни Меньера, невриномы слухового нерва.
• Оценка эффективности лечения (медикаментозного, хирургического) и слухопротезирования.
• Медицинское освидетельствование для получения водительских прав, допуска к оружию, призыв на военную службу.

Противопоказания и ограничения

Абсолютных противопоказаний к тональной пороговой аудиометрии нет. Относительными ограничениями являются:

• Острые воспалительные заболевания уха (наружный или средний отит) — возможно усиление боли.
• Выраженная серная пробка — перед исследованием рекомендуется её удаление.
• Невозможность адекватного контакта с пациентом (дети младше 3–4 лет, психические расстройства) — в таких случаях применяется объективная аудиометрия.

Аудиограмма и интерпретация результатов

Аудиограмма представляет собой график, где по оси X отложены частоты (Гц), по оси Y — интенсивность (дБ). Нормальная аудиограмма проходит в диапазоне от 0 до 25 дБ. Степени тугоухости по Международной классификации (ВОЗ):

• Лёгкая (I степень) — порог 26–40 дБ.
• Умеренная (II степень) — 41–55 дБ.
• Умеренно-тяжёлая (III степень) — 56–70 дБ.
• Тяжёлая (IV степень) — 71–90 дБ.
• Глубокая (V степень) — более 90 дБ (практическая глухота).

При кондуктивной тугоухости аудиограмма имеет восходящий характер (лучше слышны низкие частоты), при сенсоневральной — нисходящий (страдают высокие частоты). При болезни Меньера на ранних стадиях может наблюдаться флюктуирующий характер снижения слуха.

Применение в медицине и других областях

Аудиометрия является обязательным методом в оториноларингологии, сурдологии и неврологии. Она используется:

• Для отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию.
• В судебно-медицинской экспертизе (установление степени утраты трудоспособности).
• В авиационной и космической медицине (оценка слуха лётчиков и космонавтов).
• В педагогике (диагностика слуха у детей для определения методов обучения — слуховой аппарат, кохлеарный имплант, жестовый язык).
• В фониатрии (оценка слуха у вокалистов и дикторов).

Критика и ограничения метода

Несмотря на широкое распространение, тональная пороговая аудиометрия имеет ряд недостатков:

• Зависимость от субъективных ответов пациента (симуляция или аггравация).
• Не позволяет оценить разборчивость речи в реальных акустических условиях (например, в шуме).
• Не выявляет центральные нарушения слуха (например, при поражении слуховой коры).
• При глубокой тугоухости может быть неинформативной — требуется объективная аудиометрия.

Современные тенденции направлены на автоматизацию процедуры, использование компьютерных алгоритмов для сокращения времени исследования и внедрение методов, моделирующих реальные акустические сценарии (например, тест на восприятие речи в шуме — QuickSIN).

Интересные факты

• Первый в мире серийный электронный аудиометр был выпущен в 1930 году компанией Western Electric (США).
• В России аудиометрия входит в перечень обязательных исследований при диспансеризации взрослого населения (раз в 3 года для лиц старше 40 лет).
• У некоторых животных (например, летучих мышей и дельфинов) диапазон слышимых частот намного шире человеческого, и для их аудиометрии используются специальные ультразвуковые аудиометры.

Источники

• Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. «Руководство по аудиологии». — М.: Медицина, 2003.
• Базаров В. Г., Лисовский В. А. «Клиническая аудиология». — СПб.: Диалог, 2008.
• Гринберг Г. И. «Речевая аудиометрия». — М.: Медицина, 1972.
• Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). ВОЗ, 2001.
• Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации».