АВ-блокада первой степени¶

АВ-блокада первой степени (атриовентрикулярная блокада I степени) — это электрокардиографический признак замедления проведения электрического импульса от синусового узла через предсердия к желудочкам сердца. В отличие от более тяжелых форм, при данной патологии каждый импульс всё же достигает желудочков, однако время прохождения по атриовентрикулярному (АВ) узлу превышает нормативные значения. Состояние относится к группе нарушений проводимости сердца и часто встречается в клинической практике, особенно у спортсменов и молодых людей.

¶Электрокардиографические критерии

Диагноз АВ-блокады I степени устанавливается исключительно на основании электрокардиограммы (ЭКГ). Основным критерием является удлинение интервала PQ (PR) — отрезка от начала зубца P (деполяризация предсердий) до начала комплекса QRS (деполяризация желудочков). Нормальная продолжительность интервала PQ у взрослых составляет 0,12–0,20 секунды. При АВ-блокаде первой степени этот интервал превышает 0,20 секунды (200 мс).

При этом соблюдаются следующие условия:

За каждым зубцом P следует комплекс QRS (нет выпадения желудочковых сокращений);
Интервал PQ стабилен или незначительно варьирует;
Комплекс QRS обычно не изменён (если нет сопутствующей патологии пучка Гиса).

У пожилых людей и при брадикардии верхняя граница нормы может быть смещена до 0,22 секунды, однако в стандартной интерпретации порогом считается 200 мс. У детей и подростков нормативные значения интервала PQ ниже, поэтому критерии диагностики корректируются с учётом возраста и частоты сердечных сокращений.

¶Этиология и причины развития

Причины АВ-блокады первой степени разнообразны и могут быть как функциональными, так и органическими.

¶Функциональные причины

Повышенный тонус блуждающего нерва (ваготония), характерный для спортсменов, подростков и людей с астеническим телосложением. У тренированных лиц блокада нередко сочетается с синусовой брадикардией и рассматривается как вариант нормы.
Приём лекарственных препаратов, замедляющих АВ-проведение: бета-блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), сердечных гликозидов (дигоксин), амиодарона.
Электролитные нарушения, прежде всего гиперкалиемия.

¶Органические причины

Ишемическая болезнь сердца, особенно при поражении правой коронарной артерии, кровоснабжающей АВ-узел.
Миокардиты (воспалительные заболевания сердечной мышцы) — ревматические, инфекционные, аутоиммунные.
Кардиомиопатии и инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз).
Возрастные дегенеративные изменения проводящей системы (болезнь Ленегра, болезнь Лева).
Осложнения после операций на сердце, в том числе после радиочастотной аблации.
Врождённые нарушения проводимости (редко).

Отдельно выделяют вагусную АВ-блокаду, возникающую при натуживании, кашле, во время сна или при массаже каротидного синуса.

¶Клинические проявления

АВ-блокада первой степени в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют жалоб, и нарушение выявляется случайно при плановом обследовании. Это связано с тем, что замедление проведения на 0,02–0,1 секунды не приводит к гемодинамически значимым изменениям — предсердия и желудочки сокращаются в правильной последовательности, частота сердечных сокращений сохраняется адекватной.

В редких случаях при очень выраженном удлинении интервала PQ (более 0,30 секунды) возможно ощущение «замирания» сердца или дискомфорта в груди, однако специфических симптомов блокада не имеет. Значимые клинические проявления возникают лишь при прогрессировании процесса до блокады II или III степени.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — стандартная ЭКГ в 12 отведениях. При сомнительных результатах или подозрении на преходящий характер нарушений применяются:

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру — позволяет выявить эпизоды блокады, их связь с физической нагрузкой, сном или приёмом пищи.
Эхокардиография — проводится для исключения органической патологии сердца.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — используется в сложных диагностических случаях, например, для определения уровня блокады (в АВ-узле или ниже) или при обследовании перед имплантацией кардиостимулятора.

Дифференциальную диагностику проводят с физиологической задержкой проведения при предсердных тахиаритмиях и с блокадами более высокой степени.

¶Прогноз и лечение

Прогноз при АВ-блокаде первой степени, как правило, благоприятный. У молодых людей и спортсменов с ваготонией состояние считается вариантом нормы и не требует лечения. У пациентов пожилого возраста блокада может прогрессировать: ежегодный риск перехода в АВ-блокаду более высокой степени оценивается в 1–2%.

Специфического лечения АВ-блокады первой степени не существует. Терапевтическая тактика направлена на устранение причины:

Отмена или коррекция дозы препаратов, замедляющих проводимость (под контролем врача, при отсутствии жизненных показаний к ним).
Коррекция электролитных нарушений.
Лечение основного заболевания (миокардита, ишемической болезни).

При бессимптомном течении у пациентов без органической патологии сердца показано динамическое наблюдение с контрольной ЭКГ 1–2 раза в год. Имплантация электрокардиостимулятора при изолированной АВ-блокаде первой степени не требуется. Исключение составляют редкие случаи, когда блокада сочетается с выраженной симптоматикой или обусловлена поражением на уровне пучка Гиса (дистальный тип), что подтверждается электрофизиологическим исследованием.

¶Особенности у спортсменов

АВ-блокада первой степени встречается у 8–13% спортсменов, особенно в видах спорта с преобладанием выносливости (лыжные гонки, велоспорт, марафонский бег). У этой категории лиц блокада отражает физиологическую адаптацию сердца к регулярным нагрузкам — увеличение тонуса блуждающего нерва и урежение частоты сердечных сокращений. Спортсмены с изолированной АВ-блокадой первой степени без структурных изменений сердца и симптомов допускаются к соревновательной деятельности без ограничений.