Бариатрическая хирургия: методы и показания¶

Бариатрическая хирургия — раздел хирургии, занимающийся лечением ожирения путём изменения анатомии и функциональности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с целью ограничения потребления пищи и/или уменьшения её всасывания. Методы бариатрии применяются при неэффективности консервативной терапии (диета, физические нагрузки, медикаменты) у пациентов с тяжёлыми формами ожирения и ассоциированными с ним заболеваниями. В России бариатрические операции выполняются в специализированных центрах, а их проведение регламентируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ.

¶Показания к хирургическому лечению

Операция показана пациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м², а также с ИМТ более 35 кг/м² при наличии ожирения-ассоциированных осложнений: сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, синдрома обструктивного апноэ сна, неалкогольной жировой болезни печени, деформирующего остеоартроза. Дополнительным критерием является возраст от 18 до 60 лет и безуспешность консервативного лечения в течение 3–5 лет. Противопоказания включают тяжёлую психическую патологию, алкоголизм, наркоманию, онкологические заболевания в активной фазе и необратимые поражения жизненно важных органов.

¶Основные методы

Современная бариатрия разделяется на три группы вмешательств: рестриктивные (уменьшение объёма желудка), мальабсорбтивные (исключение части тонкой кишки из пищеварения) и комбинированные (смешанные). Выбор метода зависит от ИМТ, пищевого поведения пациента и наличия сопутствующих эндокринных нарушений.

¶Рестриктивные операции

Наиболее распространённой рестриктивной операцией является рукавная резекция желудка (продольная гастрэктомия, «слив»). При этой процедуре удаляется около 75–80 % желудка, в результате чего формируется узкая трубка объёмом 100–150 мл. Операция не нарушает всасывания питательных веществ, но значительно снижает чувство голода за счёт удаления зоны, продуцирующей грелин — «гормон голода». Средняя потеря избыточной массы тела через 2 года достигает 60–70 %.

Другим рестриктивным методом является регулируемое бандажирование желудка — наложение на верхнюю часть желудка силиконового кольца с манжетой, регулируемой через порт. Метод менее травматичен, но в последние годы применяется реже из-за высокой частоты поздних осложнений (миграция бандажа, эрозии стенки желудка) и меньшей эффективности по сравнению с гастрэктомией.

¶Мальабсорбтивные операции

Классическим мальабсорбтивным вмешательством является билиопанкреатическое шунтирование (операция Скопинаро). Оно включает частичную резекцию желудка и переключение тонкой кишки, при котором пища минует большую часть тонкого кишечника. Метод обеспечивает наибольшую потерю веса (до 80 % избыточной массы), но сопровождается риском белково-энергетической недостаточности, дефицита жирорастворимых витаминов и требует пожизненного приёма заместительных препаратов.

¶Комбинированные операции

Золотым стандартом мировой бариатрии считается гастрошунтирование по Ру (желудочное шунтирование). Операция сочетает рестриктивный компонент (формирование малого желудочка объёмом 30 мл) и мальабсорбтивный (выключение 100–150 см тонкой кишки). Помимо механического ограничения, вмешательство вызывает выраженные нейрогуморальные изменения, способствующие ремиссии сахарного диабета 2-го типа в 80–85 % случаев ещё до значительного снижения веса.

¶Эффективность и риски

Средняя потеря избыточной массы тела через 1–2 года после бариатрических операций составляет 50–80 %. Хирургическое лечение приводит к стойкому улучшению контроля гликемии, снижению артериального давления, уменьшению выраженности апноэ сна и улучшению качества жизни. Согласно данным метаанализов, у пациентов после бариатрии снижается общая смертность на 40–50 % по сравнению с неоперированными пациентами с ожирением.

Летальность при плановых лапароскопических операциях в специализированных центрах не превышает 0,1–0,3 %. Ранние осложнения включают кровотечения, несостоятельность швов, тромбоэмболию лёгочной артерии. Поздние осложнения — демпинг-синдром (при гастрошунтировании), желчнокаменная болезнь, дефицит витаминов группы B, железа, кальция. В связи с этим пациентам требуется пожизненное диспансерное наблюдение с лабораторным контролем и приёмом микронутриентов.

¶Послеоперационный период

В первые 4–6 недель пациент соблюдает жидкую и пюреобразную диету с постепенным расширением рациона. Пожизненно рекомендуется дробное питание (5–6 раз в день) малыми порциями, тщательное пережёвывание пищи и отказ от сладких газированных напитков. Приём поливитаминных комплексов назначается индивидуально. Успех лечения в значительной степени зависит от приверженности пациента рекомендациям диетолога и психолога, поскольку операция не устраняет психологические причины переедания.

¶Развитие направления в России

В Российской Федерации бариатрическая хирургия активно развивается с начала 2000-х годов. Ежегодно выполняется более 20 000 операций, преимущественно лапароскопическим доступом. Ведущими центрами являются НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского (Москва), СПбГУЗ «Городская больница № 40» (Санкт-Петербург), клиники Казанского и Новосибирского медицинских университетов. В 2023 году Минздрав РФ утвердил обновлённые клинические рекомендации по лечению ожирения, закрепившие хирургический метод как один из эффективных способов борьбы с морбидным ожирением.