Биполярное расстройство

Биполярное расстройство (также биполярное аффективное расстройство, БАР, ранее — маниакально-депрессивный психоз) — это психическое расстройство, характеризующееся чередованием аффективных фаз: маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных. Заболевание относится к группе расстройств настроения и отличается от обычных перепадов настроения выраженностью, длительностью и нарушением социального функционирования. Биполярное расстройство является хроническим, требует длительного наблюдения и медикаментозной коррекции.

История

Первые описания состояний, напоминающих биполярное расстройство, встречаются в трудах античных врачей. Аретей Каппадокийский во II веке н. э. описал связь между манией и меланхолией. Однако как самостоятельная нозологическая единица заболевание было выделено в XIX веке.

В 1854 году французские психиатры Жюль Байарже и Жан-Пьер Фальре независимо друг от друга описали «циркулярное помешательство» (folie circulaire) — состояние, при котором маниакальные и депрессивные эпизоды сменяют друг друга. В 1899 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин ввёл термин «маниакально-депрессивный психоз», объединив в одну группу все формы периодических аффективных расстройств. Крепелин также противопоставил это заболевание шизофрении (dementia praecox).

В середине XX века, с развитием психофармакологии, началось активное изучение биологических механизмов расстройства. Термин «биполярное расстройство» был официально введён в американскую классификацию DSM-III в 1980 году для замены устаревшего понятия «маниакально-депрессивный психоз», так как последний подразумевал обязательное наличие психотических симптомов, что не всегда характерно для заболевания.

Эпидемиология

Распространённость биполярного расстройства в популяции оценивается в 1–3% для всей группы расстройств биполярного спектра. Расстройство I типа (с классическими маниакальными эпизодами) встречается примерно у 0,6–1% населения. Расстройство II типа (с гипоманиакальными и депрессивными эпизодами) — у 0,4–1%. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, однако у женщин чаще наблюдаются депрессивные фазы и смешанные состояния. Средний возраст дебюта — 20–25 лет, хотя возможно начало как в детском, так и в пожилом возрасте.

Этиология и патогенез

Точные причины биполярного расстройства до конца не установлены. Считается, что заболевание имеет мультифакторную природу, включающую генетические, нейробиологические и психосоциальные факторы.

Генетическая предрасположенность

Исследования близнецов показывают, что конкордантность (совпадение по заболеванию) у монозиготных близнецов составляет 40–70%, у дизиготных — около 10–20%. Это указывает на значительную роль наследственности. Выявлены несколько генов-кандидатов, связанных с регуляцией нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина) и циркадных ритмов (ген CLOCK).

Нейрохимические теории

Согласно моноаминовой теории, маниакальная фаза связана с избытком норадреналина и дофамина, а депрессивная — с их дефицитом. Современные исследования также указывают на роль глутамата, ГАМК и нарушение внутриклеточных сигнальных путей (цАМФ, протеинкиназа C).

Нейроанатомические изменения

При нейровизуализации (МРТ) у пациентов с биполярным расстройством часто выявляются изменения в префронтальной коре, миндалевидном теле, гиппокампе и базальных ганглиях. Наблюдается уменьшение объёма серого вещества в некоторых отделах, а также нарушение функциональной связности между структурами, отвечающими за эмоциональную регуляцию.

Психосоциальные факторы

Стрессовые события (потеря работы, развод, травма) могут выступать триггерами первых эпизодов или обострений. Нарушение циркадных ритмов (недосып, смена часовых поясов) является одним из наиболее мощных провокаторов маниакальных фаз.

Классификация

Современные классификации (DSM-5, МКБ-10) выделяют несколько типов биполярного расстройства:

Также выделяют смешанные эпизоды, при которых симптомы мании и депрессии присутствуют одновременно (например, ажитированная депрессия).

Клиническая картина

Маниакальная фаза

Маниакальный эпизод характеризуется аномально повышенным, экспансивным или раздражительным настроением, длящимся не менее одной недели. Основные симптомы:

• Повышенная самооценка или грандиозность (бред величия)
• Снижение потребности во сне (пациент может спать 2–3 часа в сутки, чувствуя себя отдохнувшим)
• Повышенная речевая активность (тахилалия, логорея)
• Скачка идей («скачки мыслей»)
• Отвлекаемость
• Повышение целенаправленной активности (социальной, профессиональной, сексуальной) или психомоторное возбуждение
• Импульсивное поведение с высоким риском негативных последствий (расточительство, неразборчивые сексуальные связи, опасные инвестиции)

В тяжёлых случаях мания может сопровождаться психотическими симптомами (бред, галлюцинации), что требует госпитализации.

Гипоманиакальная фаза

Гипомания — более лёгкая форма мании, длящаяся не менее 4 дней. Симптомы схожи, но менее выражены, не приводят к грубым нарушениям социального функционирования и не требуют госпитализации. Пациент может субъективно оценивать это состояние как «подъём», «продуктивный период».

Депрессивная фаза

Большой депрессивный эпизод при биполярном расстройстве клинически неотличим от депрессии при униполярном (рекуррентном) депрессивном расстройстве. Длительность — не менее 2 недель. Основные симптомы:

• Подавленное настроение (ангедония, чувство пустоты)
• Потеря интереса или удовольствия от деятельности
• Снижение энергии, быстрая утомляемость
• Нарушения сна (бессонница или гиперсомния)
• Изменения аппетита и веса
• Психомоторная заторможенность или ажитация
• Чувство никчёмности, вины
• Снижение концентрации внимания
• Мысли о смерти, суицидальные идеи или попытки

Риск суицида при биполярном расстройстве значительно выше, чем в общей популяции (в 20–30 раз), особенно в депрессивных и смешанных фазах.

Смешанные состояния

При смешанных эпизодах одновременно присутствуют симптомы мании (повышенная активность, раздражительность) и депрессии (печаль, суицидальные мысли). Это состояние считается особенно опасным в плане суицидального риска.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-психиатром на основании клинического интервью, сбора анамнеза и наблюдения. Специфических лабораторных или инструментальных методов диагностики не существует. Ключевые диагностические критерии по МКБ-10 и DSM-5 включают:

• Наличие хотя бы одного маниакального или гипоманиакального эпизода
• Исключение других причин (употребление психоактивных веществ, соматические заболевания, другие психические расстройства)

Дифференциальная диагностика проводится с:

• Рекуррентным депрессивным расстройством (униполярная депрессия)
• Шизоаффективным расстройством
• Шизофренией
• Пограничным расстройством личности
• Тревожными расстройствами
• Соматическими заболеваниями (гипертиреоз, болезнь Кушинга, рассеянный склероз)

Важным инструментом является опросник настроения (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) и ведение дневника настроения для отслеживания цикличности.

Лечение

Лечение биполярного расстройства комплексное, включает фармакотерапию, психотерапию и психосоциальные вмешательства. Цели лечения: купирование острых эпизодов, профилактика рецидивов, стабилизация настроения и улучшение качества жизни.

Фармакотерапия

Основу лечения составляют нормотимики (стабилизаторы настроения):

• Литий — «золотой стандарт» для профилактики маниакальных и депрессивных эпизодов, а также для снижения суицидального риска. Требует контроля концентрации в крови (терапевтический диапазон 0,6–1,2 ммоль/л).
• Вальпроаты (вальпроевая кислота) — эффективны при острых маниях, особенно у пациентов со смешанными состояниями или быстрой цикличностью.
• Карбамазепин и ламотриджин — используются для профилактики депрессивных фаз; ламотриджин особенно эффективен при биполярном расстройстве II типа.

Антипсихотики (атипичные нейролептики) второго поколения (оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон) применяются для купирования острых маний и как дополнение к нормотимикам.

Антидепрессанты при биполярном расстройстве используются с осторожностью, так как могут спровоцировать маниакальный эпизод или ускорить цикличность. Обычно их назначают в комбинации с нормотимиком.

Психотерапия

Доказанную эффективность имеют:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — помогает выявить и изменить дезадаптивные мысли и поведение, связанные с настроением.
• Интерперсональная и социальная ритм-терапия (IPSRT) — фокусируется на стабилизации циркадных ритмов и социальных расписаний.
• Семейная терапия — улучшает коммуникацию в семье и снижает уровень стресса.
• Психообразование — обучение пациентов и их близких распознаванию ранних признаков эпизодов и управлению заболеванием.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

ЭСТ применяется при тяжёлых, резистентных к медикаментам формах, особенно при выраженной депрессии с суицидальным риском или кататонии. Эффективность ЭСТ при биполярной депрессии составляет 70–80%.

Прогноз

Биполярное расстройство — хроническое заболевание. Без лечения частота эпизодов может увеличиваться, а интервалы между ними (интермиссии) — сокращаться. При адекватной терапии большинство пациентов достигают стабилизации и могут вести полноценную жизнь. Однако полное выздоровление (отсутствие симптомов и рецидивов) достигается не всегда.

Факторы неблагоприятного прогноза: ранний дебют, наличие психотических симптомов, коморбидные расстройства (алкоголизм, тревожные расстройства), низкая приверженность лечению, частые рецидивы.

Биполярное расстройство в России

В Российской Федерации диагностика и лечение биполярного расстройства регулируются стандартами Министерства здравоохранения. Заболевание включено в МКБ-10 под кодом F31. В России действует сеть психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц, где оказывается специализированная помощь. Однако существует проблема стигматизации психических расстройств, что может препятствовать своевременному обращению за помощью. В последние годы растёт информированность населения о биполярном расстройстве, появляются общественные организации и интернет-сообщества для поддержки пациентов и их родственников.

Критика и контроверсии

Диагноз биполярного расстройства иногда подвергается критике за чрезмерное расширение диагностических критериев, особенно в детской психиатрии. Некоторые исследователи считают, что гипердиагностика приводит к назначению тяжёлых препаратов (нейролептики, литий) пациентам, которые могли бы обойтись психотерапией. Также существуют споры о границах между биполярным расстройством II типа и циклотимией, а также о месте «мягкой биполярности» в спектре расстройств настроения.

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th ed. — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
• Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). — Женева: ВОЗ, 1992.
• Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd ed. — Oxford University Press, 2007.
• Geddes J.R., Miklowitz D.J. Treatment of bipolar disorder // The Lancet. — 2013. — Vol. 381, No. 9878. — P. 1672–1682.
• Крылов В.И. Биполярное аффективное расстройство: клиника, диагностика, терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2015. — Т. 17, № 3. — С. 4–10.
• Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Современные подходы к диагностике и терапии биполярного аффективного расстройства // Социальная и клиническая психиатрия. — 2018. — Т. 28, № 2. — С. 85–94.